รายการการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์ คำสั่งเกี่ยวกับการอนุมัติกฎระเบียบเกี่ยวกับการควบคุมกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ประกันและองค์กรทางการแพทย์ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ - Rossiyskaya Gazeta ออก้า

สิทธิและหน้าที่ขององค์กรทางการแพทย์ประกันถูกกำหนดตามข้อตกลงเกี่ยวกับ การสนับสนุนทางการเงิน CHI และสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้ CHI
ภายใต้ข้อตกลงเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ องค์กรทางการแพทย์ที่ประกันตกลงที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมการประกันสุขภาพภาคบังคับตามอาณาเขต กองทุนที่จัดสรรไว้.
ข้อตกลงเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับจะต้องมีบทบัญญัติสำหรับภาระผูกพันต่อไปนี้ขององค์กรทางการแพทย์ประกัน:
- การลงทะเบียน, การออกใหม่, การออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ;
- เก็บรักษาบันทึกของผู้ประกันตน นโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ออกให้แก่พวกเขา ตลอดจนรับรองการบัญชีและความปลอดภัยของข้อมูลที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์ตามขั้นตอนในการเก็บรักษาบันทึกส่วนบุคคลที่กำหนดโดยผู้มีอำนาจ ร่างกายของรัฐบาลกลางอำนาจบริหาร
- รวบรวม ประมวลผลบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและบันทึกส่วนบุคคลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตน เพื่อความปลอดภัยและการรักษาความลับของพวกเขา การแลกเปลี่ยนข้อมูลดังกล่าวระหว่างผู้ประกันตนภาคบังคับและผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพภาคบังคับตามนี้ กฎหมายของรัฐบาลกลาง;
- แจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับประเภท คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาลโดยองค์กรทางการแพทย์ เกี่ยวกับการละเมิดที่ระบุในการให้การรักษาพยาบาลแก่พวกเขา เกี่ยวกับสิทธิในการเลือกองค์กรทางการแพทย์ เกี่ยวกับความจำเป็นในการสมัครภาคบังคับ นโยบายการประกันสุขภาพตลอดจนภาระหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยตามกฎหมายของรัฐบาลกลางนี้
- การดำเนินการพิจารณาอุทธรณ์และร้องทุกข์ของประชาชน การดำเนินการ เพื่อคุ้มครองสิทธิและผลประโยชน์อันชอบธรรมของผู้ประกันตนตามที่กฎหมายกำหนด สหพันธรัฐรัสเซีย.
สัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามเกณฑ์บังคับ ประกันสุขภาพมีการสรุประหว่างองค์กรทางการแพทย์ที่รวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับและซึ่งโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมภาคบังคับของการประกันสุขภาพภาคบังคับกำหนดปริมาณของ ค่ารักษาพยาบาลที่ต้องชำระเป็นค่าใช้จ่ายของการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรทางการแพทย์ประกันที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดน
สัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับต้องมีข้อกำหนดสำหรับภาระผูกพันต่อไปนี้ขององค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน:
1) ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์ข้อมูลที่จำเป็นในการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน, ข้อมูลเกี่ยวกับโหมดการทำงาน, ประเภทของการดูแลทางการแพทย์ที่ให้และข้อมูลอื่น ๆ ในจำนวนและลักษณะที่กำหนดโดยสัญญาสำหรับ การจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในประกันสุขภาพภาคบังคับ การรักษาความลับและความปลอดภัยตลอดจนการตรวจสอบความน่าเชื่อถือ
2) จัดให้มีการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนในองค์กรแพทย์อื่นในกรณีที่องค์กรแพทย์สูญเสียสิทธิในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์
3) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและการรักษาพยาบาลที่จำเป็นในการควบคุมปริมาณเวลาและคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้โหมดการทำงานขององค์กรนี้ประเภทของการรักษาพยาบาลที่จัดให้

หน้าที่ขององค์กรประกันสุขภาพในขอบเขตของ OMS
องค์กรทางการแพทย์ที่ประกันใช้อำนาจตามข้อตกลงในการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับที่สรุประหว่างกองทุนดินแดนและองค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน องค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันไม่มีสิทธิ์ดำเนินกิจกรรมอื่น ๆ ยกเว้นกิจกรรมสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและภาคสมัครใจ องค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยเก็บบันทึกการดำเนินงานแยกต่างหากจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับและกองทุนประกันสุขภาพภาคสมัครใจ องค์กรทางการแพทย์ที่ทำประกันภัยจะเก็บบันทึกแยกต่างหากเกี่ยวกับกองทุนของตนเองและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่ตั้งใจจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล กองทุนที่มีไว้เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลและได้รับจากองค์กรทางการแพทย์ที่ประกันเป็นกองทุนการเงินเป้าหมาย

องค์กรทางการแพทย์ประกันภัยดำเนินกิจกรรมของพวกเขาในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับบนพื้นฐานของข้อตกลงในการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับข้อตกลงสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับสรุประหว่างองค์กรทางการแพทย์ประกัน และองค์กรแพทย์ องค์กรทางการแพทย์ประกันภัยมีหน้าที่รับผิดชอบที่เกิดจากสัญญาที่สรุปในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียและข้อกำหนดของสัญญาเหล่านี้ องค์กรทางการแพทย์ประกันภัยวางบนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการบนอินเทอร์เน็ตเผยแพร่ในสื่อหรือนำความสนใจของผู้ประกันตนในรูปแบบอื่น ๆ ที่กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียกำหนด ข้อมูลเกี่ยวกับกิจกรรมของพวกเขาองค์ประกอบของผู้ก่อตั้ง (ผู้เข้าร่วม , ผู้ถือหุ้น), ประสิทธิภาพทางการเงิน, ประสบการณ์การทำงาน, จำนวนผู้ประกันตน, ในองค์กรทางการแพทย์ที่ดำเนินงานด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดนของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย, ประเภท, คุณภาพและเงื่อนไขสำหรับบทบัญญัติ ของการรักษาพยาบาล, การละเมิดที่ระบุตามคำร้องขอของผู้ประกันตนในการให้การดูแลทางการแพทย์, สิทธิของประชาชนในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ, รวมถึงสิทธิในการเลือกหรือแทนที่องค์กรทางการแพทย์ประกัน, องค์กรทางการแพทย์, ขั้นตอนการขอรับนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับตลอดจนภาระหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยตามกฎหมายของรัฐบาลกลางนี้

องค์กรทางการแพทย์ประกันจะรวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ประกันที่ดำเนินการในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับตามการแจ้งเตือนที่ส่งไปยังกองทุนอาณาเขตก่อนวันที่ 1 กันยายนของปีก่อนปีที่องค์กรทางการแพทย์ประกันตั้งใจ เพื่อดำเนินการด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ หากไม่มีองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยรวมอยู่ในทะเบียนองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในดินแดนของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย อำนาจของพวกเขาจะถูกใช้โดยกองทุนดินแดนจนถึงวันที่กิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันรวมอยู่ในการลงทะเบียนการประกัน องค์กรทางการแพทย์เริ่มต้นขึ้น

ชีวิตและสุขภาพต้องเผชิญกับอันตรายต่าง ๆ อย่างต่อเนื่อง ความพร้อมใช้งาน ประกันสุขภาพ- โอกาสที่จะได้รับความช่วยเหลือที่มีคุณภาพที่จำเป็นในเวลาที่เหมาะสม

ในกรณีของการรักษาแบบชำระเงิน การประกันจะช่วยให้คุณสามารถชดเชยค่าวัสดุได้ทั้งหมดหรือบางส่วน

เรียนผู้อ่าน! บทความของเราพูดถึงวิธีแก้ปัญหาทั่วไป ปัญหาทางกฎหมายแต่แต่ละกรณีจะไม่ซ้ำกัน

ถ้าคุณต้องการที่จะรู้ว่า วิธีแก้ไขปัญหาของคุณ - ติดต่อแบบฟอร์มที่ปรึกษาออนไลน์ทางด้านขวาหรือโทรทางโทรศัพท์

รวดเร็วและฟรี!

หากบริการทางการแพทย์ฟรี นโยบายการประกันจะอนุญาตให้คุณจัดหาเงินทุนสำหรับขั้นตอนทางการแพทย์เพิ่มเติมและรับประกันการฟื้นฟูที่มีคุณภาพสูง

คุณสมบัติของกิจกรรมของโครงสร้างประกันสุขภาพ

โครงสร้างการประกันสมัยใหม่ให้บริการทางการแพทย์สองประเภท:

• นโยบายการประกันภาคบังคับ (รัฐ);
• ข้อตกลงโดยสมัครใจ

ประกันสุขภาพภาคบังคับ() - ภาระผูกพันของรัฐที่อยู่ในกรอบที่มีอยู่ โปรแกรมทางสังคม. กิจกรรมของ MHI มีเป้าหมายเพื่อสร้างโอกาสที่เท่าเทียมกันในการเข้าถึงสถานพยาบาลสำหรับพลเมืองทุกคนในประเทศ

ประกันสุขภาพภาคสมัครใจ (VHI)ถูกกำหนดโดยความต้องการของพลเมืองหรือนายจ้างแต่เพียงผู้เดียว และอนุญาตให้พวกเขากำหนดรายการบริการทางการแพทย์และบริการอื่น ๆ ที่จำเป็นนอกเหนือจากที่รับประกัน กองทุนของรัฐสพม. มีการทำประกันสุขภาพภาคสมัครใจทั้งแบบรวมและส่วนบุคคล

ตารางเปรียบเทียบ CHI และ VHI

MHI (ประกันสุขภาพภาคบังคับ)	VHI (ประกันสุขภาพภาคสมัครใจ)
ส่วนบังคับของโปรแกรมแพ็คเกจโซเชียลของรัฐ	การดำเนินการโดยสมัครใจตามคำขอส่วนตัวของบุคคลส่วนตัว (นโยบายส่วนบุคคล) หรือนายจ้าง (เอกสารรวม)
นโยบายของ MHI รับประกันการรักษาทางการแพทย์ ยา และวัสดุที่เกี่ยวข้องเป็นจำนวนขั้นต่ำฟรี	อนุญาตให้ให้บริการเพิ่มเติมที่หลากหลาย (ลูกค้าเลือก) นอกเหนือจากที่รับประกันโดย CHI
ประกันภัยไม่มีค่าใช้จ่ายและเป็นค่าใช้จ่ายของผู้เสียภาษี	ลูกค้าชำระกรมธรรม์ตามสัญญา
รายชื่อสถาบันทางการแพทย์ที่ให้การดูแลทางการแพทย์ภายใต้กรอบของการประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นกำหนดโดยโปรแกรมการรับประกันดินแดนพิเศษของรัฐ	บริษัท ประกันภัยพัฒนาโปรแกรม VHI อย่างอิสระและดึงดูดองค์กรทางการแพทย์ให้ร่วมมือซึ่งจะให้ความช่วยเหลือที่มีคุณภาพแก่ลูกค้าของพวกเขา

สิทธิ บุคคลและกฎสำหรับการมีส่วนร่วมในโครงสร้างการประกันสุขภาพถูกควบคุมโดยกฎหมาย บุคคลไร้สัญชาติของสหพันธรัฐรัสเซียมีสิทธิเช่นเดียวกันเมื่อสมัครประกันสุขภาพในฐานะพลเมืองของประเทศ

เหตุการณ์เอาประกันภัยจะต้องระบุไว้ในสัญญา หลักเกณฑ์ และเงื่อนไขในการจัดหากรมธรรม์ให้ชัดเจน การชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจะจ่ายตามเงื่อนไขที่สอดคล้องกับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยที่ระบุไว้ในสัญญา

สิทธิขององค์กรประกันภัย

CMO มีอำนาจและสิทธิ์จำนวนมากในแง่ของการจดทะเบียน VHI ปัจจุบันการประกันภัยประเภทนี้ถูกควบคุมโดยกฎหมายประกันภัยทั่วไปเท่านั้น

ดังนั้นพวกเขาจึงมีสิทธิดังต่อไปนี้:

• เลือกองค์กรทางการแพทย์ใดก็ได้ผู้ที่จะให้บริการที่มีคุณภาพแก่ลูกค้า
• ทำสัญญากับหน่วยงานทางการแพทย์และองค์กรเฉพาะทางอื่น ๆสำหรับการจัดหากระบวนการทางการแพทย์ การฟื้นฟูสมรรถภาพและสุขภาพ
• กำหนดจำนวนเงินสมทบ
• ต่อรองราคาอย่างอิสระสำหรับรายการบริการให้บริการโดยสถาบันทางการแพทย์
• ควบคุมจำนวนบริการ, การปฏิบัติตามกำหนดเวลา, คุณภาพของการดำเนินการบำบัด, เป็นตัวแทนและปกป้องผลประโยชน์ของลูกค้า;
• การฟ้องร้องต่อสถานพยาบาล, พนักงานของพวกเขา หากพวกเขามีความผิดในการก่อให้เกิดความเสียหายทางร่างกาย ศีลธรรม หรือวัตถุแก่ลูกค้า
• คืนส่วนแบ่งทุนประกันหากเป็นไปได้ตามข้อตกลง (เป็นที่น่าสังเกตว่าการกระทำดังกล่าวนำไปสู่การสูญเสียผลประโยชน์ทางภาษี)

ความรับผิดชอบของบริษัทประกันสุขภาพ

ความรับผิดชอบหลักของ อสม– ปฏิบัติตามทุกข้อของข้อตกลงที่สรุปอย่างเป็นเรื่องเป็นราวและตรวจสอบให้แน่ใจว่าสถาบันทางการแพทย์ปฏิบัติตามข้อผูกพันที่มีคุณภาพสูง

บริษัท ประกันภัยต้องรับประกันความสามารถในการละลาย (ความน่าเชื่อถือทางการเงิน) ด้วยการมีทุนจดทะเบียนที่ชำระแล้วและวัสดุสำรองที่จำเป็น พวกเขายังต้องปฏิบัติตามความสัมพันธ์ด้านกฎระเบียบทั้งหมดอย่างเคร่งครัดระหว่างสินทรัพย์ที่มีอยู่และหนี้สินที่เป็นสาระสำคัญ

พนักงานของโครงสร้างการประกันมีหน้าที่ต้องให้การสนับสนุนอย่างครอบคลุมแก่ลูกค้าหากพบปัญหาในการรับการรักษาพยาบาล ตัวอย่างเช่น:

• มีปัญหาในการนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือระหว่างการตรวจ
• มีความคิดเห็นเกี่ยวกับการตรวจและขั้นตอนการรักษาคุณภาพบริการ
• ความต้องการจ่ายค่าตรวจ ค่ารักษาพยาบาล ค่ายาและวัสดุต่างๆ

ในบริษัทประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับ นโยบายทางการแพทย์มีกลุ่มพิเศษสำหรับการปกป้องสิทธิ์ของลูกค้าอย่างมืออาชีพ

ผู้เชี่ยวชาญที่ผ่านการรับรองปฏิเสธการสนับสนุนทางสังคม, กฎหมาย, เศรษฐกิจ, เข้าร่วมในการตรวจสอบและตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจเพื่อกำหนดคุณภาพของบริการ, มีส่วนร่วมในการชดเชยการพิจารณาคดีและการพิจารณาคดีสำหรับการจ่ายค่ารักษา, ค่าชดเชยสำหรับอันตรายที่เกิดขึ้น ส่งผลเสียต่อสุขภาพการกระทำทางการแพทย์

ความรับผิดชอบ

การประกันภัยทั้งหมดมีความรับผิดชอบตามกฎหมายต่อหน่วยงานกำกับดูแลการประกันภัยในแง่ของ:

• ความถูกต้องของอัตราการประกัน
• ความน่าเชื่อถือทางการเงิน
• การปฏิบัติตามบรรทัดฐานทั้งหมดของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียอย่างเคร่งครัด

ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างลูกค้าและผู้ประกันตนได้รับการแก้ไขในศาล

ประเภทขององค์กรประกันสุขภาพ

ผู้เข้าร่วมหลักในระบบประกันสุขภาพของประชาชน ได้แก่ :

• ผู้ประกันตน (องค์กรที่ให้บริการประกันภัย);
• ผู้ประกันตน (ลูกค้า);
• องค์กรประกันทางการแพทย์ (SMOs);
• โครงสร้างทางการแพทย์ต่างๆ

สองกลุ่มแรกมีองค์ประกอบ ภาระผูกพันทางกฎหมาย และระดับความรับผิดชอบเหมือนกับตัวแทนอื่นๆ ของธุรกิจประกันภัย สองวิชาสุดท้ายตามกฎหมาย "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" อยู่ภายใต้ข้อกำหนดพิเศษ

HMO จัดการกับการประกันเพียงประเภทเดียวและไม่ได้รับสิทธิ์ในกิจกรรมประเภทอื่น CMO ไม่ใช่ ส่วนประกอบระบบบริการสุขภาพ สถาบันการแพทย์ไม่สามารถเป็นผู้ก่อตั้ง CMO หรือมีส่วนร่วมในการบริหารจัดการได้

องค์กรประกันภัยที่มีสิทธิ (ใบอนุญาต) ในการดำเนินงานภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคสมัครใจอาจเชี่ยวชาญเฉพาะด้านการประกันชีวิตและสุขภาพหรือให้บริการประเภทอื่น เหล่านั้น. องค์กรใด ๆ ที่เชี่ยวชาญในการให้บริการประกันภัยและมีใบอนุญาตสำหรับการประกันสุขภาพสามารถกลายเป็นเรื่องของ VHI

การประกันสุขภาพโดยสมัครใจดำเนินการในสาขากฎหมายของกฎหมาย "ว่าด้วยการประกันภัย"โปรดทราบว่าเอกสารการประกันภัยแต่ละรายการจากผู้ประกันตนที่แตกต่างกันสามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น หากท่านต้องการ นโยบาย VHIคุณควรเป็นผู้รับผิดชอบในการเลือกบริษัทประกันภัย

ลูกค้าจะได้รับข้อเสนอโปรแกรมประกันภัยที่หลากหลาย คุณสามารถเลือกสิ่งที่เกี่ยวข้องกับบุคคลใดบุคคลหนึ่งได้มากที่สุด เช่น การประกันกรณีทุพพลภาพ (ชั่วคราว / ถาวร) การจ่ายเงินสำหรับกิจกรรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ กิจกรรมกีฬาและสันทนาการที่จำเป็น เป็นต้น

หลักเกณฑ์การเลือกผู้เอาประกันภัย

เกณฑ์หลักในการพิจารณาเมื่อเลือก บริษัท ประกันภัย:

• ความเรียบง่ายและการดำเนินการของชุดเอกสาร
• ชื่อเสียงของบริษัทประกันภัย
• คุณภาพของการบริการ;
• ความตรงต่อเวลาของการจ่ายค่าชดเชย
• ระดับเบี้ยประกัน
• ระดับของกรมธรรม์ประกันภัย
• ระดับความครอบคลุมของโรค (รายการเหตุการณ์ที่เอาประกันภัย)

เมื่อจัดทำชุดเอกสารสำหรับ VHI มีเกณฑ์สำคัญอีกประการหนึ่งคือความช่วยเหลือทางการแพทย์

ความช่วยเหลือ ("ความช่วยเหลือ" - ความช่วยเหลือ)เป็นชุดบริการขององค์กรที่อำนวยความสะดวกในการรับการสนับสนุน (ความช่วยเหลือ) จากลูกค้าของ บริษัท ภายใต้สัญญา

การช่วยเหลือเป็นตัวกลางระหว่างผู้ประกันตนกับสถานพยาบาล องค์กรประกันภัยที่ทำงานร่วมกับประกันสุขภาพใช้ความช่วยเหลือสองประเภท:

• ภายในซึ่งรวมอยู่ในโครงสร้างของบริษัทนี้
• ภายนอก (องค์กรอิสระที่ผู้ถือกรมธรรม์ทำสัญญาบริการ)

ตามกฎแล้ว บริษัท ประกันภัยที่ทำงานร่วมกับ VHI โต้ตอบกับสถาบันทางการแพทย์ (ช่วยเหลือองค์กร) วิธีการนี้กำหนดเงื่อนไขสำหรับการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์อย่างมืออาชีพ หากเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยเกิดขึ้นนอกอาณาเขตของการประกันภัย เช่น ในภูมิภาคใด ๆ ของประเทศและแม้แต่นอกพรมแดน

การประกันสุขภาพมีความสำคัญต่อการพัฒนาระบบการรักษาพยาบาล, ช่วยให้คุณสามารถจัดเตรียมขั้นตอนทางการแพทย์ที่หลากหลาย, สร้างเงื่อนไขสำหรับการรักษาคุณภาพสูงสุดของพลเมือง

ทะเบียน น23953

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (กฎหมายที่รวบรวมของสหพันธรัฐรัสเซีย, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, Art. 3529 ; N 49, ศิลปะ. 7047, ศิลปะ. 7057) ฉันสั่ง:

อนุมัติ:

กฎระเบียบเกี่ยวกับการควบคุมกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ (ภาคผนวก 1);

หลักเกณฑ์การควบคุมการใช้ทุนประกันสุขภาพภาคบังคับขององค์กรแพทย์ (ภาคผนวก 2)

ประธาน อ. ยูริน

ภาคผนวก 1

กฎระเบียบเกี่ยวกับการควบคุมกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

I. ข้อกำหนดทั่วไป

1. กฎระเบียบนี้ได้รับการพัฒนาตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, ศิลปะ 3529 , N 49, ศิลปะ 7047, 7057) (ต่อไปนี้ - กฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ) เพื่อวัตถุประสงค์ในการสนับสนุนด้านกฎระเบียบและวิธีการสำหรับกิจกรรมของกองทุนภาคบังคับของการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้ - กองทุนภาคพื้นดิน) ถึง ตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมถึงการควบคุมการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรประกันสุขภาพผ่านการตรวจสอบและการตรวจสอบ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจสอบ)

ครั้งที่สอง องค์กรของการตรวจสอบ

2. กองทุนอาณาเขตดำเนินการตรวจสอบองค์กรทางการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) ที่ดำเนินกิจกรรม (ดำเนินการ) ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับตามข้อตกลงที่สรุประหว่างกองทุนอาณาเขตและองค์กรการแพทย์ประกันภัย ( สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) (ต่อไปนี้จะเรียกว่าองค์กรการแพทย์ประกันภัย ).

3. การตรวจสอบดำเนินการโดยพนักงานของแผนกควบคุมและตรวจสอบของกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) แผนกโครงสร้างอื่น ๆ ของกองทุนอาณาเขตเพื่อป้องกันและตรวจจับการละเมิดบรรทัดฐานที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ ของรัฐบาลกลางอื่น ๆ กฎหมายและกฎหมายกำกับดูแลอื่น ๆ ที่นำมาใช้ตามนั้น นิติกรรมของสหพันธรัฐรัสเซีย กฎหมายและข้อบังคับทางกฎหมายอื่น ๆ ของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

4. การตรวจสอบดำเนินการ ณ ที่ตั้งขององค์กรประกันสุขภาพ (หรือสถานที่ดำเนินกิจกรรมจริง) รวมถึง:

การตรวจสอบที่ครอบคลุมซึ่งพิจารณาชุดของประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับและการใช้เงินประกันสุขภาพภาคบังคับในช่วงระยะเวลาหนึ่งของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน

การตรวจสอบเฉพาะเรื่องซึ่งพิจารณาประเด็นบางประการที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับและ (หรือ) การใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

การตรวจสอบการควบคุมซึ่งพิจารณาผลงานขององค์กรประกันทางการแพทย์เพื่อขจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ในการตรวจสอบที่ครอบคลุมหรือเฉพาะเรื่อง

ความถี่ในการถือครอง การตรวจสอบตามกำหนดเวลาก่อตั้งขึ้นโดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการครอบคลุมประเด็นและระยะเวลาของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่อย่างน้อย 1 (หนึ่ง) ครั้งต่อปี ความถี่ของการตรวจสอบที่ครอบคลุมตามกำหนดเวลากำหนดไว้ไม่เกิน 1 (หนึ่ง) ครั้งต่อปี

กองทุนอาณาเขตอาจดำเนินการตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้ การตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้จะดำเนินการโดยการตัดสินใจของผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขตบนพื้นฐานของการส่งจากหน่วยงานควบคุม การอุทธรณ์ไปยังกองทุนอาณาเขตของหน่วยงาน อำนาจรัฐเรื่องของสหพันธรัฐรัสเซีย กองทุนของรัฐบาลกลางการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้ - กองทุนของรัฐบาลกลาง), การอุทธรณ์, การร้องเรียนและการใช้งานของประชาชน, ที่เกี่ยวข้องกับการหมดอายุของระยะเวลาสำหรับการปฏิบัติตามข้อกำหนดของกองทุนการแพทย์เพื่อขจัดการละเมิดและข้อบกพร่องและ ( หรือ) การคืน (การชำระคืน) ของกองทุนและ (หรือ) การชำระค่าปรับ (บทลงโทษ) การดำเนินการโดยกองทุนของรัฐบาลกลางในการตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดนของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและการใช้งาน ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยผู้เข้าร่วมในการประกันสุขภาพภาคบังคับในกรณีที่มีการยุติข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับรวมถึงการระงับหรือการยกเลิกใบอนุญาตการชำระบัญชีขององค์กรทางการแพทย์ประกันที่เกี่ยวข้อง ด้วยการอุทธรณ์ขององค์กรทางการแพทย์ประกันไปยังกองทุนดินแดนพร้อมใบสมัครสำหรับการจัดหาเงินที่ขาดหายไปเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับและกรณีอื่น ๆ ที่จำเป็น

คำสั่งให้ดำเนินการตรวจสอบตามกำหนดจะถูกส่งไปยังหัวหน้าองค์กรประกันสุขภาพไม่ช้ากว่า 3 (สาม) วันทำการก่อนเริ่มการตรวจสอบ การตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้อาจดำเนินการโดยไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขของการแจ้งเตือนบังคับของหัวหน้าองค์กรประกันสุขภาพเกี่ยวกับการตรวจสอบที่จะเกิดขึ้น

องค์ประกอบที่เป็นตัวเลขและส่วนบุคคลของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) (จากพนักงานของกองทุนอาณาเขต) และระยะเวลาของการตรวจสอบนั้นได้รับการพิจารณาโดยคำนึงถึงหัวข้อของการตรวจสอบกิจกรรมเฉพาะขององค์กรประกันสุขภาพ ( รวมถึงจำนวนผู้ประกันตนโดยองค์กรแพทย์ประกันที่รวมอยู่ในส่วนภูมิภาค การลงทะเบียนแบบรวมผู้ประกันตน, จำนวนคะแนนสำหรับการออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ, จำนวนองค์กรทางการแพทย์ที่ทำข้อตกลงกับองค์กรทางการแพทย์ประกันสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ), ระยะเวลาของระยะเวลาภายใต้การตรวจสอบ และวิธีการตรวจสอบ

เมื่อทำการตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล คณะกรรมการ (คณะทำงาน) ควรรวมถึงพนักงานของกองทุนดินแดนที่สามารถเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลได้

ระยะเวลาการตรวจสอบต้องไม่เกิน 30 (สามสิบ) วันตามปฏิทิน หากจำเป็นให้ส่งเหตุผลในรูปแบบของบันทึกของหัวหน้าหน่วยควบคุมและตรวจสอบของกองทุนอาณาเขต (หัวหน้าหน่วยอื่นของกองทุนอาณาเขตที่รับผิดชอบในการจัดการตรวจสอบเฉพาะ) หรือหัวหน้าคณะกรรมาธิการ ( คณะทำงาน) ระยะเวลาในการดำเนินการตรวจสอบอาจขยายออกไปตามคำสั่งของกองทุนอาณาเขต แต่ไม่เกิน 10 (สิบ) วันตามปฏิทิน คำสั่งของกองทุนอาณาเขตเพื่อขยายเงื่อนไขการตรวจสอบจะนำไปสู่ความสนใจขององค์กรประกันสุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบ

7. ในการดำเนินการตรวจสอบ มีการร่างโปรแกรมการตรวจสอบหรือใช้โปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐาน ซึ่งได้รับการอนุมัติจากผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขต

ชื่อขององค์กรประกันทางการแพทย์ที่มีกิจกรรมอยู่ภายใต้การตรวจสอบ (เมื่ออนุมัติโปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐาน จะไม่มีการระบุชื่อขององค์กรประกันทางการแพทย์)

วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบ

หัวข้อของการตรวจสอบ (สำหรับการตรวจสอบตามกำหนดเวลา - หัวข้อจะถูกระบุตามแผนการตรวจสอบสำหรับการตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้ - หัวข้อจะถูกระบุตามเหตุผลเฉพาะสำหรับการดำเนินการ)

รายการปัญหาที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์ภายใต้การตรวจสอบ

เมื่อรวบรวมโปรแกรมการตรวจสอบสามารถใช้รายการประเด็นที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งสะท้อนอยู่ในวรรค 15 - 20 ของระเบียบนี้

8. ก่อนเริ่มการตรวจสอบ หัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) จะต้องทำความคุ้นเคยกับสัญญาที่ทำขึ้นระหว่างกองทุนอาณาเขตและองค์กรประกันสุขภาพที่กำลังตรวจสอบ การรายงานและข้อมูลสถิติที่มีอยู่ในกองทุนอาณาเขต ข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและพลวัตของการเปลี่ยนแปลงพร้อมข้อมูลจากกองทุนดินแดนที่ส่งไปยังองค์กรประกันทางการแพทย์ในการยกเว้นผู้ประกันตนจากการลงทะเบียน ขององค์กรทางการแพทย์ประกันนี้ด้วยเหตุผลอันสมควรโดยมีการตรวจสอบก่อนหน้านี้ที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขต, การตรวจสอบของหน่วยงานควบคุม, ข้อมูลเกี่ยวกับการกำจัดการละเมิดที่ระบุและข้อบกพร่องและวัสดุอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบ .

หากจำเป็น โปรแกรมการตรวจสอบอาจรวมถึงคำถามตามเนื้อหาของการตรวจสอบครั้งก่อนที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) หน่วยงานกำกับดูแล การวิเคราะห์รายงานขององค์กรการแพทย์ประกันภัย ข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตนโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัย ในส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและพลวัตของการเปลี่ยนแปลงตลอดจนเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

9. การตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันสามารถดำเนินการได้อย่างต่อเนื่องหรือแบบเลือก

สาม. อำนาจของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) เมื่อดำเนินการตรวจสอบองค์กรทางการแพทย์ประกัน

ขอและรับเอกสารคำอธิบายข้อมูลและสำเนารับรองที่จำเป็นสำหรับการตรวจสอบจากเจ้าหน้าที่ขององค์กรประกันทางการแพทย์

ดำเนินการตรวจสอบสาขาขององค์กรทางการแพทย์ประกันภัยประเด็นของนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับทุนประกันสุขภาพภาคบังคับจากองค์กรประกันสุขภาพที่ตรวจสอบแล้ว

เข้าถึงระบบข้อมูลขององค์กรประกันสุขภาพที่ออกแบบมาเพื่อปฏิบัติตามภาระผูกพันขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ (รวมถึงที่อยู่ในจุดที่ออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ) ในโหมดการดูและ เลือกข้อมูลที่จำเป็นและรับสำเนาเอกสาร (รวมถึงเอกสารอิเล็กทรอนิกส์) และสำเนาบันทึกอื่น ๆ (ต่อหน้าพนักงานขององค์กรประกันทางการแพทย์)

13. ในวันที่เริ่มการตรวจสอบ หัวหน้า สมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) นำเสนอต่อหัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกัน (บุคคลที่มาแทนที่เขา) (ในกรณีของการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาของ องค์กรการแพทย์ประกันภัย - หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (บุคคลที่มาแทนที่เขา) สำเนาของกองทุนอาณาเขตเพื่อการตรวจสอบใบรับรองการบริการ

14. หัวหน้าองค์กรแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่) (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรแพทย์ประกัน - หัวหน้าสาขาขององค์กรแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่) เป็นตัวแทนของหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) กับหัวหน้าแผนกโครงสร้างขององค์กรประกันสุขภาพและแต่งตั้งผู้รับผิดชอบที่ประสานงานการทำงานของหน่วยโครงสร้างขององค์กรประกันสุขภาพในระหว่างการตรวจสอบขององค์กรประกันสุขภาพ

หัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่เขา) (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน - หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่เขา) มีหน้าที่ เพื่อให้หัวหน้าและ (หรือ) สมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) มีโอกาสทำความคุ้นเคยกับเอกสารที่เกี่ยวข้องกับปัญหาการตรวจสอบ

15. ประเด็นหลักของกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นขึ้นอยู่กับการตรวจสอบ:

องค์กรและดำเนินการประกันสุขภาพภาคบังคับ (วรรค 16 ของกฎระเบียบเหล่านี้);

การจัดระเบียบและการควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (วรรค 17 ของระเบียบนี้)

การคุ้มครองสิทธิและผลประโยชน์โดยชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตน การพิจารณาอุทธรณ์และข้อร้องเรียนของผู้ประกันตน (วรรค 18 ของระเบียบนี้)

การปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับการจัดวางข้อมูลโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ (วรรค 19 ของระเบียบนี้)

การปฏิบัติโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยของขั้นตอนการดำเนินการตามมาตรการของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียเพื่อแนะนำมาตรฐานการรักษาพยาบาล เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญ แพทย์ (รวมถึงมาตรการในการตรวจสุขภาพเชิงลึกของวัยรุ่น) (วรรค 20 ของระเบียบนี้)

16. การตรวจสอบองค์กรและการดำเนินการประกันสุขภาพภาคบังคับในองค์กรการแพทย์ประกันภัยรวมถึงการตรวจสอบ:

16.1. เอกสารประกอบขององค์กรประกันทางการแพทย์ การเปลี่ยนแปลงและเพิ่มเติม

16.2. หนังสือมอบอำนาจที่ออกให้กับหัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย ระยะเวลาที่มีผลบังคับใช้ (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย)

16.3. ใบอนุญาตขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันสำหรับการทำประกันสุขภาพภาคบังคับ วันที่ออกโดยหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางที่ทำหน้าที่ควบคุมและกำกับดูแลในด้านกิจกรรมการประกัน (พิจารณาต้นฉบับหรือสำเนาที่ได้รับการรับรองอย่างถูกต้อง)

16.4. การปฏิบัติตามโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยตามบรรทัดฐานของส่วนที่ 3 ของข้อ 14 กฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ (ไม่มีกิจกรรมอื่น ๆ ขององค์กรประกันทางการแพทย์ ยกเว้นกิจกรรมของการประกันสุขภาพภาคบังคับและภาคสมัครใจ)

16.5 การปฏิบัติตามเอกสารขององค์กรทางการแพทย์ประกันภัยที่มีข้อมูลอยู่ในทะเบียนขององค์กรการแพทย์ประกันภัยที่ดำเนินงานด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

16.6. การปฏิบัติตามขั้นตอนการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับให้กับผู้ประกันตน (รวมถึง ณ จุดที่ออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ) ซึ่งกำหนดโดยกฎการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งได้รับอนุมัติตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและ การพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2554 N 158n (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 3 มีนาคม 2554 ลงทะเบียน N 19998) (แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซีย ลงวันที่ 10 สิงหาคม 2554 N 897n) (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 12 สิงหาคม 2554 ลงทะเบียน N 21609) (แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียที่ 09.09 น. 2011 N 1036н) (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อ 14.10.2011 ลงทะเบียน N 22053) (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากฎสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ) รวมถึงการตรวจสอบต่อไปนี้:

แอปพลิเคชันสำหรับทางเลือก (ทดแทน) ขององค์กรประกันทางการแพทย์

หนังสือมอบอำนาจจากตัวแทนของผู้ประกันตน

การปฏิบัติตามโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยตามข้อกำหนดที่กำหนดโดยบทที่ 2 ของกฎสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับเมื่อสมัครเพื่อเลือก (แทนที่) องค์กรทางการแพทย์ประกันโดยผู้ประกันตน

การปฏิบัติตามขั้นตอนการออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่านโยบาย) หรือใบรับรองชั่วคราวให้กับผู้ประกันตนซึ่งกำหนดโดยบทที่ IV ของกฎสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ความทันเวลาของการออกใบรับรองชั่วคราวให้กับผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเพื่อยืนยันการปฏิบัติตามนโยบายและรับรองสิทธิในการให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนโดยองค์กรทางการแพทย์เมื่อเกิดขึ้น เหตุการณ์ที่ประกัน;

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาในการถ่ายโอนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนที่ยื่นคำขอเพื่อเลือก (แทนที่) ขององค์กรทางการแพทย์ประกันภัยไปยังกองทุนดินแดนและกำหนดเวลาในการตรวจสอบการปรากฏตัวของผู้ประกันตน นโยบายปัจจุบันในส่วนภูมิภาคของทะเบียนรวมของผู้ประกันตน

การปฏิบัติตามข้อกำหนดของขั้นตอนการรักษาบันทึกส่วนบุคคลในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งได้รับอนุมัติจากคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียลงวันที่ 25 มกราคม 2554 N 29n "เมื่อได้รับอนุมัติขั้นตอนการรักษาส่วนบุคคล บันทึกในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2554 การลงทะเบียน N 19742) รวมถึงการมีคำสั่งระบุพนักงานขององค์กรการแพทย์ประกันที่รับเข้าทำงานกับภูมิภาค ส่วนของการลงทะเบียนแบบรวมของผู้ประกันตน, การปฏิบัติตามกำหนดเวลาสำหรับการถ่ายโอนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงในข้อมูลเหล่านี้ไปยังกองทุนดินแดน, ความถูกต้องของข้อมูลที่ป้อน องค์กรการแพทย์ประกันภัยในส่วนภูมิภาคของการลงทะเบียนแบบรวม ของผู้ประกันตน

ดำเนินการแจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับเงื่อนไขการลงทะเบียนและการออกกรมธรรม์เพื่อให้การออกกรมธรรม์เป็นไปอย่างทันท่วงที

ระยะเวลาของการออกกรมธรรม์ให้กับผู้ประกันตน (ภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยวรรค 50 ของกฎการประกันสุขภาพภาคบังคับ: ไม่เกินระยะเวลาที่มีผลบังคับใช้ของใบรับรองชั่วคราว) และเหตุผลของการไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขการออก ;

การปฏิบัติตามข้อกำหนดและขั้นตอนการแจ้งให้ประชาชนทราบเกี่ยวกับข้อเท็จจริงของการประกันภัยและความจำเป็นในการได้รับนโยบาย - สำหรับประชาชนที่องค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันได้รับข้อมูลจากกองทุนในดินแดนตามส่วนที่ 6 ของข้อ 16 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326 -FZ;

ข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตนโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย พลวัตของการเปลี่ยนแปลง

ความพร้อมของการดำเนินการกระทบยอดกับกองทุนอาณาเขตของข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตนในวันแรกของแต่ละเดือน, ความน่าเชื่อถือของข้อมูลที่ระบุเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตน;

ความน่าเชื่อถือของข้อมูลจำนวนผู้ประกันตนที่ใช้โดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยเมื่อจัดทำแอปพลิเคชันเพื่อรับเงินจากกองทุนดินแดน

การรวบรวมและประมวลผลโดยองค์กรประกันสุขภาพของการบัญชีส่วนบุคคลของข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและการบัญชีส่วนบุคคลของข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่จัดให้กับผู้ประกันตน, มั่นใจในความปลอดภัยและการรักษาความลับของพวกเขา, การแลกเปลี่ยนข้อมูลดังกล่าวระหว่างผู้เข้าร่วมในการประกันสุขภาพภาคบังคับตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ .

16.7 ตรวจสอบการลงบัญชีแบบใบรับรองชั่วคราวและกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับตามแบบ ความรับผิดชอบที่เข้มงวดรวมถึงการตรวจสอบ:

ความพร้อมใช้งาน การบัญชีเชิงวิเคราะห์สำหรับแบบฟอร์มการรายงานที่เข้มงวดแต่ละประเภทและสถานที่จัดเก็บ

การปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับการรับรองความปลอดภัยของแบบฟอร์มใบรับรองชั่วคราวและนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ ในรูปแบบของความรับผิดชอบที่เข้มงวด รวมถึงประเด็นของนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ

การมีคำสั่งขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันซึ่งตกลงกับกองทุนดินแดนในการสร้างคณะกรรมการสำหรับการตัดจำหน่ายและการทำลายนโยบายและใบรับรองชั่วคราว

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาสำหรับสินค้าคงคลัง นโยบายการบัญชีองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกัน (ในระหว่างการตรวจสอบ อาจดำเนินการรายการสินค้าคงคลังหรือรายการที่เลือกของนโยบายและรูปแบบของใบรับรองชั่วคราว รวมถึง ณ จุดที่ออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ)

16.8. การตรวจสอบการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตน รวมถึงการตรวจสอบ:

สัญญาการจัดหาและจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปฏิบัติตามโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยตามบรรทัดฐานของส่วนที่ 1 ของบทความ 39 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ (บทสรุปของข้อตกลงสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับกับองค์กรทางการแพทย์ที่รวมอยู่ในการลงทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ การดำเนินงานในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (ต่อไปนี้ - การลงทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์)

การปฏิบัติตามสัญญาสรุปสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับด้วยรูปแบบของสัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งได้รับอนุมัติตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของ สหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 24 ธันวาคม 2553 N 1184n (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04.02.2554 ลงทะเบียน N 19714) (ต่อไปนี้ - สัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ);

การปรากฏตัวของการปฏิเสธที่จะสรุปข้อตกลงในการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับกับองค์กรทางการแพทย์ที่รวมอยู่ในการลงทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์

บัญชีการชำระเงินขององค์กรทางการแพทย์ประกัน (รวมถึงการตรวจสอบข้อตกลงกับธนาคารสำหรับ บริการชำระบัญชีและเงินสด) และการบัญชีกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในบัญชี;

การปฏิบัติตามข้อกำหนด การบัญชีแยกต่างหากการดำเนินการเกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคสมัครใจและภาคบังคับ

ความพร้อมของยอดคงเหลือของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ณ วันที่เริ่มต้นและวันที่สิ้นสุดของรอบระยะเวลาที่ตรวจสอบ เช่นเดียวกับวันที่เริ่มต้นของการตรวจสอบ

ความพร้อมของยอดเงินคงเหลือจากทุนสำรองที่เกิดขึ้นซึ่งไม่ได้ใช้ ณ สิ้นปี 2554 และการดำเนินการส่งคืนกองทุนดินแดน

ความทันเวลาของการส่งโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ไปยังกองทุนอาณาเขตของแอปพลิเคชันสำหรับการรับเงินเป้าหมายสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้าและแอปพลิเคชันสำหรับการรับเงินเป้าหมายสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาล

ความถูกต้องของการจัดทำใบสมัครเพื่อรับเงินเป้าหมายสำหรับการจ่ายเงินล่วงหน้าสำหรับการรักษาพยาบาลและสำหรับการรับเงินเป้าหมายสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ให้ไว้ (โดยคำนึงถึงเงินทดรองจ่ายสำหรับองค์กรทางการแพทย์ที่ไม่ได้รับการยืนยันจากการลงทะเบียนบัญชีสำหรับเดือนก่อนหน้า) และ การส่งเงินเป้าหมายไปยังองค์กรทางการแพทย์รวมถึงเพื่อไม่รวมข้อเท็จจริงของการประเมินจำนวนเงินที่สูงเกินไปในใบสมัครเพื่อรับเงินจากกองทุนดินแดนและข้อเท็จจริงของการรับเงินที่ไม่สมเหตุสมผลสำหรับแอปพลิเคชันที่ระบุเนื่องจากข้อมูลที่ไม่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับจำนวน ของผู้ประกันตนโดยองค์กรแพทย์ประกันนี้

ความถูกต้องของการจัดตั้งกองทุนเป้าหมายสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยค่าใช้จ่ายของเงินที่ได้รับจากกองทุนดินแดนสำหรับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ, เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์อันเป็นผลมาจากการใช้มาตรการคว่ำบาตรสำหรับการละเมิดที่ระบุในระหว่าง การควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขของการให้การรักษาพยาบาลในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ เงินที่ได้รับจากนิติบุคคลหรือบุคคลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของผู้ประกันตน (การตรวจสอบการจัดตั้งกองทุนเป้าหมายจะดำเนินการใน พื้นฐานของเช็ค การดำเนินงานด้านการธนาคารองค์กรประกันทางการแพทย์);

ความถูกต้องของการจัดตั้งกองทุนของตัวเองในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับจากแหล่งที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ ตามข้อกำหนดที่กำหนดโดยข้อตกลงมาตรฐานเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่า เป็นข้อตกลงมาตรฐานเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงิน)

ความพร้อมของบัญชีแยกกองทุนของตัวเองและกองทุนเป้าหมายสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

การใช้เงินทุนเป้าหมายที่ได้รับในช่วงเวลาที่อยู่ระหว่างการตรวจสอบและยอดยกไปของกองทุนเป้าหมายเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ตามข้อบังคับของส่วนที่ 6 ของมาตรา 39 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ และเงื่อนไข ข้อตกลงรูปแบบในการสนับสนุนทางการเงินและสัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ การชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตนนั้นดำเนินการบนพื้นฐานของการลงทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์ภายใน ขอบเขตของการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการการพัฒนาของโครงการดินแดนเกี่ยวกับอัตราภาษีสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยคำนึงถึงผลการตรวจสอบปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ . การตรวจสอบการใช้เงินเป้าหมายดำเนินการโดยการตรวจสอบการดำเนินงานธนาคารขององค์กรประกันสุขภาพและการลงทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาล (โดยคำนึงถึงผลการตรวจสอบปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหา ของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ);

การปฏิบัติตามการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลโดยองค์กรประกันสุขภาพด้วยค่ารักษาพยาบาลที่ระบุไว้ในทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรการแพทย์ (โดยคำนึงถึงผลการตรวจสอบปริมาณเงื่อนไข คุณภาพและเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลตามประกันสุขภาพภาคบังคับ)

ความพร้อมของการเรียกร้องให้เบิกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเนื่องจากเป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ประกันตน ( การเรียกร้องไล่เบี้ย) (ยกเว้นกรณีอันตรายที่เกิดจากอุบัติเหตุร้ายแรงในที่ทำงาน) หากองค์กรแพทย์ประกันมีข้อมูล

การปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันในแง่ของการบรรลุกำหนดเวลาสำหรับการโอนเงินไปยังองค์กรทางการแพทย์

ความถูกต้องของการอุทธรณ์ขององค์กรทางการแพทย์ประกันไปยังกองทุนดินแดนสำหรับการจัดหากองทุนเป้าหมายเกินกว่าจำนวนเงินที่กำหนดไว้เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับองค์กรทางการแพทย์ประกันนี้จากปกติ สต็อกความปลอดภัยกองทุนดินแดน;

ความน่าเชื่อถือของรายงานขององค์กรประกันสุขภาพเกี่ยวกับการใช้เงินเป้าหมายที่ส่งไปยังกองทุนดินแดนพร้อมกับการสมัครเพื่อจัดหากองทุนเป้าหมายเกินกว่าจำนวนเงินที่กำหนดไว้สำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับองค์กรประกันสุขภาพนี้จาก เงินสำรองประกันมาตรฐานของกองทุนดินแดน

ความทันเวลาของทิศทางโดยองค์กรประกันสุขภาพของเงินที่ได้รับจากเงินสำรองประกันปกติของกองทุนดินแดนเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนภายใต้กรอบของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปฏิบัติตามข้อมูลที่มีอยู่ในการดำเนินการกระทบยอดของการตั้งถิ่นฐานระหว่างกองทุนดินแดนและองค์กรทางการแพทย์ประกัน (การกระทบยอดของการตั้งถิ่นฐานจะดำเนินการทุกเดือน) ข้อมูล การบัญชีองค์กรแพทย์ประกันภัย

ความตรงเวลาของการจ่ายเงินให้กับองค์กรทางการแพทย์สำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตน โดยคำนึงถึงผลการตรวจสอบปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปรากฏตัวของหนี้ขององค์กรทางการแพทย์ประกันต่อองค์กรทางการแพทย์และการระบุสาเหตุการมีอยู่และความถูกต้องของการเรียกร้องขององค์กรทางการแพทย์ต่อองค์กรทางการแพทย์ประกัน

ความพร้อมของการดำเนินการกระทบยอดการตั้งถิ่นฐานระหว่างองค์กรทางการแพทย์ประกันและองค์กรทางการแพทย์ (ตามสัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับการกระทบยอดการตั้งถิ่นฐานโดยองค์กรการแพทย์ประกันและองค์กรทางการแพทย์ ทุกเดือนในวันที่ 1 ของเดือนถัดจากวันที่รายงาน และทุกปี ณ วันสิ้นสุด ปีงบประมาณขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของการกระทำที่ร่างขึ้นในการยอมรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดเตรียมไว้โดยยืนยันจำนวนเงินของข้อตกลงขั้นสุดท้ายระหว่างคู่สัญญา)

ความทันเวลาและความสมบูรณ์ของการคืนยอดคงเหลือของกองทุนเป้าหมายไปยังกองทุนดินแดนหลังจากเสร็จสิ้นการตั้งถิ่นฐานกับองค์กรทางการแพทย์ในเดือนที่รายงาน

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาสำหรับการส่งคืน (การชำระเงินคืน) โดยองค์กรประกันทางการแพทย์ของวิธีการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ใช้ไม่เป็นไปตาม วัตถุประสงค์ที่ตั้งใจไว้ให้กับงบประมาณของกองทุนดินแดนและการจ่ายค่าปรับตามผลการตรวจสอบที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขต (ถ้ามี)

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาในการแจ้งผู้ประกันตน องค์กรแพทย์ และกองทุนอาณาเขตถึงความตั้งใจที่จะยกเลิกสัญญาตามความคิดริเริ่มขององค์กรแพทย์ประกัน (ในกรณี การเลิกจ้างก่อนกำหนดข้อตกลงเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ);

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาในการคืนเงินให้กับงบประมาณของกองทุนดินแดนเมื่อข้อตกลงในการสนับสนุนทางการเงินสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับสิ้นสุดลง

ความน่าเชื่อถือและความทันเวลาของการส่งไปยังกองทุนอาณาเขตของรายงานเกี่ยวกับกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายงานเกี่ยวกับการรับและการใช้จ่ายของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรการแพทย์ประกัน

16.9 การตรวจสอบการใช้เงินสำรองการสนับสนุนทางการเงินสำหรับมาตรการป้องกันขององค์กรประกันสุขภาพที่เกิดขึ้นตามข้อตกลงในการสนับสนุนทางการเงินรวมถึงการตรวจสอบต่อไปนี้:

การปฏิบัติตามเงื่อนไขการโอนเงินจากทุนสำรองเพื่อสนับสนุนมาตรการป้องกันแก่องค์กรทางการแพทย์

ความทันเวลาและความสมบูรณ์ของการส่งคืนกองทุนดินแดนของยอดคงเหลือของเงินสำรองสำหรับมาตรการป้องกันที่องค์กรการแพทย์ประกันไม่ได้ใช้

17. การตรวจสอบองค์กรและการดำเนินการควบคุมโดยองค์กรแพทย์ประกันภัยเกี่ยวกับปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมถึงการตรวจสอบ:

17.1. การปฏิบัติตามกฎระเบียบและขั้นตอนขององค์กรทางการแพทย์ในการจัดระเบียบและตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การดูแลทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งจัดตั้งขึ้นโดยคำสั่งของกองทุนของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2010 N 230 "บน การอนุมัติขั้นตอนสำหรับการจัดระเบียบและการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 28 มกราคม 2554 การลงทะเบียน N 19614) (ตามที่ แก้ไขโดยคำสั่งของ Federal Fund เมื่อวันที่ 16 สิงหาคม 2554 N 144) (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2554 ลงทะเบียน N 22523) (ต่อไปนี้ - คำสั่งของ Federal Fund N 230) ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล, รวมถึงซ้ำแล้วซ้ำอีก. เมื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงของการชำระค่ารักษาพยาบาลในใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ที่มีการละเมิดในการดำเนินการและการนำเสนอสำหรับการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์จะสะท้อนให้เห็นตามมาตรา 5 ของรายการเหตุปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดการชำระเงิน สำหรับการดูแลทางการแพทย์) ซึ่งเป็นภาคผนวก 8 ของระเบียบปฏิบัติขององค์กรและการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันการรักษาพยาบาลภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอนสำหรับการจัดระเบียบและการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาล) อนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนกลาง N 230 และสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่มีการเรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตน (ภายในกรอบของการประกันสุขภาพภาคสมัครใจหรือในรูปแบบของบริการแบบชำระเงิน ) สำหรับความช่วยเหลือทางการแพทย์ที่จัดทำโดยโปรแกรมการประกันสุขภาพภาคบังคับ (วรรค 1.4.8 ถึงขั้นตอนการจัดระเบียบและตรวจสอบปริมาณเวลาคุณภาพและเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล)

17.2. การปฏิบัติตามองค์ประกอบของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการดูแลทางการแพทย์ขององค์กรประกันทางการแพทย์ตามข้อกำหนดของขั้นตอนสำหรับการจัดระเบียบและตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาลและขั้นตอนสำหรับการรักษาทะเบียนคุณภาพการรักษาพยาบาลในดินแดน ผู้เชี่ยวชาญโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและโพสต์ไว้บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการของกองทุนภาคบังคับของการประกันสุขภาพภาคบังคับบนอินเทอร์เน็ตซึ่งได้รับอนุมัติจากคำสั่งของกองทุนกลางเมื่อวันที่ 13 ธันวาคม 2554 N 230 "ในการอนุมัติขั้นตอนการรักษา ทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับและโพสต์บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคพื้นดินบนอินเทอร์เน็ต" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซีย 01.02.2012, การลงทะเบียน N 23086) (ต่อไปนี้เรียกว่าขั้นตอนการรักษาทะเบียนผู้เชี่ยวชาญ) รวมถึงการตรวจสอบความพร้อมของเอกสารที่จำเป็นสำหรับการรวมผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลตามขั้นตอนสำหรับ รักษาทะเบียนผู้เชี่ยวชาญ

17.3. ดำเนินงานโดยผู้เชี่ยวชาญรวมถึงการตรวจสอบ:

การปฏิบัติตามกำหนดเวลาในการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาล จัดตั้งขึ้นโดยคำสั่งจัดระเบียบและติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล

การปฏิบัติตามปริมาณของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยขั้นตอนสำหรับการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาล

ความน่าเชื่อถือและความทันเวลาของการรายงานผลการติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล

เมื่อตรวจสอบการทำงานของผู้เชี่ยวชาญขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัย เหนือสิ่งอื่นใดจะสะท้อนให้เห็นสิ่งต่อไปนี้:

การปรากฏตัวของการถอนเงินที่ไม่ยุติธรรมจากองค์กรทางการแพทย์ตามผลการตรวจสอบปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลในการดำเนินการประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปรากฏตัวของข้อบกพร่องที่ไม่ได้ระบุในการให้การรักษาพยาบาล;

การไม่บังคับใช้บทลงโทษกับองค์กรทางการแพทย์จากผลการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การดูแลทางการแพทย์หากมีเหตุผลสำหรับการสมัคร;

การปรากฏตัวของการเรียกร้องจากองค์กรทางการแพทย์ตามผลการตรวจสอบปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ประกัน

18. การตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์เพื่อปกป้องสิทธิและผลประโยชน์ที่ถูกต้องตามกฎหมายของผู้ประกันตนในการพิจารณาอุทธรณ์และข้อร้องเรียนของประชาชน (ผู้ประกันตน) รวมถึงการตรวจสอบ:

ขั้นตอนการให้บริการคนพิการรวมถึงผู้พิการด้วย

ทำงานกับการอุทธรณ์ของประชาชนเพื่อให้สอดคล้องกับกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 2 พฤษภาคม 2549 N 59-FZ "ในกระบวนการพิจารณาการอุทธรณ์จากพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2006, N 19, Art. 2060; 2010 , N 27, ศิลปะ 3410; N 31, บทความ 4196) และกฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานกับการอุทธรณ์ของประชาชน;

การรับ การบัญชี (การลงทะเบียน) ของการอุทธรณ์ที่เข้ามา (การร้องเรียน การสมัคร) ของผู้ประกันตน รวมถึงการเลือกแพทย์และองค์กรทางการแพทย์ ปริมาณและคุณภาพของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ ฯลฯ

ความทันเวลาของการพิจารณาและความถูกต้องของการตัดสินใจเกี่ยวกับการอุทธรณ์ เมื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงของการละเมิดเงื่อนไขการพิจารณาการอุทธรณ์ของผู้ประกันตนการไม่แจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์ (การร้องเรียนการสมัคร) หรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลให้ผู้ยื่นคำขอทราบ

ความสมบูรณ์ของการพิจารณาอุทธรณ์ (ใบสมัคร, การร้องเรียน);

การบัญชีสำหรับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามกำหนดเวลาและไม่ได้กำหนดเวลารวมถึง ซ้ำกับความเห็นแย้งขององค์กรแพทย์

การปรากฏตัวของการปฏิเสธที่จะดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามข้อร้องเรียนของผู้ประกันตนและเหตุผลของพวกเขา

การบัญชีของคดีก่อนการพิจารณาคดีและการตัดสินคดี ประเด็นที่ถกเถียงกันและสถานการณ์ความขัดแย้งกับการมีส่วนร่วมขององค์กรแพทย์ประกันที่เกิดขึ้นระหว่างองค์กรแพทย์กับผู้ป่วย

ความพร้อมของข้อมูลเกี่ยวกับความยินยอมของพลเมืองหรือตัวแทนทางกฎหมายของเขาในการยุติสถานการณ์ความขัดแย้งในขั้นตอนก่อนการพิจารณาคดีที่เสนอโดยองค์กรทางการแพทย์หรือองค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน

องค์กรและการดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันของเหตุการณ์ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความพึงพอใจของประชาชนด้วยคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่มีให้

ความพร้อมใช้งานในองค์กรประกันทางการแพทย์ของการวิเคราะห์ผลการสำรวจทางสังคมวิทยา (แบบสอบถาม) เกี่ยวกับความพึงพอใจของผู้ประกันตนต่อความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาล

การปรากฏตัวของการวิเคราะห์งานที่ดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยพร้อมกับการอุทธรณ์ของประชาชนและมาตรการที่ใช้เพื่อป้องกันการร้องเรียน

ความน่าเชื่อถือและความทันเวลาของการส่งรายงานเกี่ยวกับองค์กรเพื่อการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

19. การตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับการจัดวางข้อมูลโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันรวมถึงการตรวจสอบ:

ความพร้อมใช้งานของเว็บไซต์อย่างเป็นทางการขององค์กรการแพทย์ประกันภัยบนอินเทอร์เน็ต การปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับการจัดวางข้อมูลโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยที่กำหนดโดยบทที่ XIII ของกฎสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ การปฏิบัติตามข้อมูลที่โพสต์บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการขององค์กรประกันสุขภาพบนอินเทอร์เน็ตด้วยกฎหมายและกฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ประกันตนได้รับแจ้งเกี่ยวกับประเภท คุณภาพ และเงื่อนไขของการให้การรักษาพยาบาลโดยองค์กรทางการแพทย์ การระบุการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาลแก่พวกเขา สิทธิในการเลือกองค์กรทางการแพทย์ ความจำเป็นในการสมัครเข้ารับการรักษาพยาบาลภาคบังคับ นโยบายการประกันรวมถึงภาระหน้าที่ของผู้เอาประกันตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-F3 ความพร้อมของแผงข้อมูล (โปสเตอร์) ณ จุดที่ออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ

สร้างความมั่นใจในการจัดหาข้อมูลให้กับผู้ประกันตนที่ถามคำถามรวมถึงทางอีเมลหรือบนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการบนเครือข่ายข้อมูลและการสื่อสาร "อินเทอร์เน็ต" ในโหมด "คำถาม - คำตอบ"

20. ตรวจสอบปัญหาการปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพด้วยขั้นตอนการดำเนินการตามมาตรการของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (ต่อไปนี้จะเรียกว่าโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย) เพื่อดำเนินการ มาตรฐานการรักษาพยาบาล การเพิ่มความพร้อมของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงการให้บริการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (รวมถึงมาตรการในการตรวจสุขภาพเชิงลึกในวัยรุ่น) รวมถึงการตรวจสอบ:

ข้อตกลงเพิ่มเติมสำหรับสัญญาการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ข้อตกลงเพิ่มเติมเหล่านี้จะต้องสรุปกับองค์กรทางการแพทย์ที่รวมอยู่ในรายชื่อองค์กรทางการแพทย์ที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัย)

การปฏิบัติตามขั้นตอนสำหรับการจัดตั้งและการส่งไปยังกองทุนอาณาเขตเพื่อขอเงินทุนสำหรับการดำเนินการตามมาตรฐานการรักษาพยาบาล การเพิ่มความพร้อมของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงที่จัดทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จัดตั้งขึ้นตามคำสั่งของกองทุนกลางลงวันที่กุมภาพันธ์ 22, 2011 N 40 "ในการอนุมัติขั้นตอนสำหรับการสร้างและแบบฟอร์มใบสมัครเพื่อรับเงินสำหรับการดำเนินการตามมาตรฐานการรักษาพยาบาล, เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก, รวมถึงที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์" (จดทะเบียนโดยกระทรวง ความยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04/01/2554 การลงทะเบียน N 20370);

การจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยเป็นค่าใช้จ่ายของงบประมาณของกองทุนกลาง (การปฏิบัติตามเมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยของอัตราภาษีศุลกากรและเงื่อนไขการชำระเงินเพิ่มเติมที่กำหนดไว้) การตรวจสอบการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์เหล่านี้ดำเนินการบนพื้นฐานของเอกสารธนาคารขององค์กรประกันทางการแพทย์และการลงทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยใช้งบประมาณของกองทุนกลาง

การปฏิบัติตามการชำระเงินสำหรับการรักษาพยาบาลที่ทำโดยองค์กรประกันสุขภาพภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยมีค่าใช้จ่ายของงบประมาณของกองทุนกลางสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่จัดให้ในการลงทะเบียนบัญชีที่ส่งโดยองค์กรทางการแพทย์และใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงิน การรักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยใช้งบประมาณของกองทุนกลาง

การปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพโดยมีขั้นตอนในการพิจารณาจากจำนวนเงินทั้งหมดที่ได้รับจากกองทุนดินแดนตามมาตรฐานต่อหัวที่แตกต่างกันจำนวนเงินที่จัดสรรเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยด้วยค่าใช้จ่ายของงบประมาณ กองทุนดินแดนเช่นเดียวกับงบประมาณของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (หากกองทุนเหล่านี้ได้รับการสนับสนุนทางการเงินสำหรับโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของดินแดนและโอนไปยังงบประมาณของกองทุนดินแดนในรูปแบบของการโอนระหว่างงบประมาณ );

การชำระเงินสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยค่าใช้จ่ายของงบประมาณของกองทุนดินแดนและงบประมาณของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (หากมีการให้เงินดังกล่าว) การปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพเมื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล ภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยใช้งบประมาณของกองทุนดินแดนและงบประมาณของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย ขั้นตอนการดำเนินการตามโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยและการใช้จ่ายเงินสำหรับโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยซึ่งได้รับการอนุมัติในอาณาเขตของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของ สหพันธรัฐรัสเซีย;

การปฏิบัติตามภาระหน้าที่ในการจัดสรรโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันในจำนวนเงินทั้งหมดที่จัดสรรให้กับองค์กรทางการแพทย์เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับรวมถึงจำนวนเงินที่จัดสรรภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยด้วยค่าใช้จ่ายของ งบประมาณของกองทุนดินแดนเช่นเดียวกับงบประมาณของสหพันธรัฐรัสเซีย (หากมีการระบุกองทุน)

ดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยเพื่อควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขของการรักษาพยาบาลภายใต้กรอบของโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย การปฏิบัติตามข้อผูกพันขององค์กรทางการแพทย์ในการประกันเพื่อสะท้อนให้เห็นในการควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้การรักษาพยาบาลภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัย ​​กองทุนที่ไม่ได้ชำระภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัย

การปฏิบัติตามภาระหน้าที่โดยองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันที่จะต้องสะท้อนแยกในบันทึกการบัญชีการรับและการใช้จ่ายของกองทุนภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยตามแหล่งที่มาด้วยการบำรุงรักษาบัญชีวิเคราะห์ในบัญชีย่อย

การปฏิบัติตามข้อผูกพันขององค์กรทางการแพทย์ประกันในการคืนเงินกองทุนของงบประมาณของกองทุนของรัฐบาลกลางที่ไม่ได้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์ที่ระบุไว้ในใบสมัครสำหรับใบเสร็จรับเงิน (ในกรณีที่มียอดเงินคงเหลือของกองทุนเหล่านี้เกิดขึ้น อันเป็นผลมาจากการยุติหรือระงับกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์)

การปรากฏตัวของรายงานขององค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินโครงการปรับปรุงการดูแลสุขภาพในภูมิภาค;

การสร้างและความน่าเชื่อถือของรายงานขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยเกี่ยวกับการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย

การดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยของการตัดสินใจที่นำมาใช้โดยคณะทำงานเพื่อการวิเคราะห์การดำเนินการตามโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยที่สร้างขึ้นในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

V. การลงทะเบียนของการตรวจสอบ

21. รายงานการตรวจสอบจัดทำขึ้นตามผลการตรวจสอบ ได้แก่ :

21.1. หัวข้อซึ่งระบุชื่อเรื่องของเช็คชื่อเต็มขององค์กรประกันทางการแพทย์ (สาขาขององค์กรประกันการแพทย์) และวันที่ร่างพระราชบัญญัติ

ระยะเวลาการพิจารณา;

นามสกุล ชื่อย่อของหัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) รองหัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) หัวหน้าบัญชีและเจ้าหน้าที่อื่น ๆ ขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาของ องค์กรทางการแพทย์ประกัน) ซึ่งในระหว่างระยะเวลาการตรวจสอบมีสิทธิของลายเซ็นแรก (ที่สอง) หากมีการเปลี่ยนแปลงในระยะเวลาการตรวจสอบในองค์ประกอบของบุคคลที่กล่าวถึงข้างต้น รายชื่อของบุคคลดังกล่าวจะได้รับพร้อมกับการระบุช่วงเวลาที่บุคคลเหล่านี้ดำรงตำแหน่งที่เกี่ยวข้องตามคำสั่ง คำสั่งแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง และ ปลดออกจากตำแหน่ง;

รายการและรายละเอียดของบัญชีทั้งหมดขององค์กรประกันสุขภาพ (สาขาขององค์กรประกันสุขภาพ) (รวมถึงบัญชีที่ปิดในวันที่ตรวจสอบ แต่ใช้งานอยู่ในช่วงเวลาตรวจสอบ) ที่องค์กรประกันสุขภาพตรวจสอบใช้เมื่อดำเนินกิจกรรมใน สาขาวิชาประกันสุขภาพภาคบังคับ เปิดใน องค์กรสินเชื่อระบุเงินสดคงเหลือ ณ วันที่เริ่มต้นและวันที่สิ้นสุดของงวดที่ตรวจสอบ เช่นเดียวกับวันที่เริ่มต้นของการตรวจสอบ

ข้อมูลอื่น ๆ ที่จำเป็นสำหรับการระบุลักษณะทั้งหมดขององค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน รวมถึงการตรวจสอบสั้น ๆ สะท้อนข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจสอบก่อนหน้านี้ของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ที่ประกันโดยหน่วยงานควบคุม วันที่และระยะเวลาที่ตรวจสอบโดยการตรวจสอบก่อนหน้านี้ที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขต ในการกำจัด (ไม่กำจัด) ข้อบกพร่องและการละเมิดที่ระบุโดยการตรวจสอบครั้งก่อน หากไม่ได้ตัดออก ให้ระบุเหตุผล

ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการตรวจสอบตามระดับความครอบคลุม เอกสารหลัก(แบบต่อเนื่อง แบบเลือก) ระบุว่าเอกสารใดได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องและแบบเลือก

ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจสอบสาขาขององค์กรประกันสุขภาพ, ประเด็นปัญหานโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ, องค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับเงินประกันสุขภาพภาคบังคับจากองค์กรประกันสุขภาพที่ตรวจสอบแล้ว;

คำอธิบายประเด็นการตรวจสอบของกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพตามโปรแกรมการตรวจสอบ (หากจำเป็น ตามสถานการณ์เฉพาะของการตรวจสอบ รายงานการตรวจสอบอาจมีข้อมูลเกี่ยวกับประเด็นและระยะเวลาของกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพที่ ไม่รวมอยู่ในระยะเวลาการตรวจสอบและโปรแกรมการตรวจสอบ)

คำอธิบายข้อเท็จจริงของการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบ (รวมถึงข้อเท็จจริงของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในทางที่ผิดและข้อเท็จจริงของการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญาซึ่งมีการใช้บทลงโทษ) จะต้องมีข้อมูลบังคับเกี่ยวกับบรรทัดฐานที่ละเมิดโดยเฉพาะของกฎหมาย กฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ หรือบทบัญญัติส่วนบุคคลของพวกเขา ระบุระยะเวลาที่การละเมิดเกิดขึ้น เมื่อใดและในลักษณะใดที่พวกเขาแสดงออก จำนวนค่าใช้จ่ายที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายและค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการละเมิดกฎหมายและกฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ

ในกรณีที่องค์กรแพทย์ประกันภัยไม่ส่งหรือส่งเอกสารไม่ครบถ้วนสำหรับการตรวจสอบ รายการเอกสารเหล่านั้นจะแสดงอยู่ในรายงานการตรวจสอบ

21.3. ส่วนสุดท้าย ซึ่งรวมถึงข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผลการตรวจสอบ ระบุการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ และกำหนดเวลาในการกำจัดหรือกำหนดเวลาในการส่งแผนปฏิบัติการเพื่อกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ

เมื่อมีการเปิดเผยข้อเท็จจริงของการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญาที่กำหนดโดยข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมถึงข้อเท็จจริงของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในทางที่ผิดโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ประกัน เช่นเดียวกับข้อเท็จจริงของการไม่คืนเงิน (ไม่คืนเงิน) และ (หรือ) ส่งคืนก่อนเวลาอันควร (ค่าชดเชยล่าช้า) โดยแพทย์ประกัน องค์กรของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น, งบประมาณของกองทุนดินแดน, ส่วนสุดท้ายของรายงานการตรวจสอบรวมถึงข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับทิศทางของการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญา และจำนวนเงินที่ใช้ผิดวัตถุประสงค์ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่มีความต้องการผลตอบแทน (การชดใช้) โดยองค์กรการแพทย์ประกัน (องค์กรประกันสาขาการแพทย์) ของเงินที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นนอกเหนือจากวัตถุประสงค์ที่ตั้งใจไว้ และการชำระค่าปรับสำหรับการใช้เงินที่ไม่ ตามวัตถุประสงค์ที่ตั้งใจไว้โดยองค์กรทางการแพทย์ประกันของกองทุนเป้าหมายตามส่วนที่ 11, 12 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ และ (หรือ) การชำระค่าปรับ ค่าปรับสำหรับการผิดสัญญา

ในกรณีของการสร้างข้อเท็จจริงของการไม่คืนงบประมาณของกองทุนดินแดนของกองทุนเป้าหมายที่องค์กรการแพทย์ประกันไม่ได้ใช้ (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน) ตามวัตถุประสงค์ที่เหลืออยู่หลังจากการปฏิบัติตามภาระผูกพันตามสัญญา สำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ และ (หรือ) ในกรณีการยุติข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมถึงในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการระงับหรือการยกเลิกใบอนุญาต การชำระบัญชีการประกันสุขภาพ องค์กรส่วนสุดท้ายของรายงานการตรวจสอบจะต้องรวมถึงข้อกำหนดในการคืนเงินเหล่านี้ไปยังงบประมาณของกองทุนดินแดนรวมถึงการจ่ายค่าปรับสำหรับการส่งคืนงบประมาณของกองทุนดินแดนก่อนเวลาอันควรเมื่อสิ้นสุดสัญญาทางการเงิน สนับสนุนการประกันสุขภาพภาคบังคับภายในสิบวันทำการนับจากวันที่สิ้นสุดสัญญา

21.4. ส่วนการรับรอง ได้แก่ ชื่อ ชื่อย่อ ตำแหน่ง และลายมือชื่อของหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) ที่ดำเนินการตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ ชื่อ ชื่อย่อ ตำแหน่ง และลายเซ็นของเจ้าหน้าที่ของ องค์กรประกันสุขภาพที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว:

เมื่อตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์ (นิติบุคคล) - ใบรับรองการตรวจสอบลงนามโดยหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) หัวหน้าองค์กรประกันการแพทย์ (บุคคลที่มาแทนที่) และหัวหน้าบัญชีของ องค์กรแพทย์ประกันภัย

เมื่อตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรประกันทางการแพทย์ - การตรวจสอบลงนามโดยหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (บุคคลที่มาแทนที่เขา) และหัวหน้าฝ่ายบัญชีของสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย

22. การตรวจสอบถูกร่างขึ้นเป็นสองชุดโดยมีผลบังคับเหมือนกัน หัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่) (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน - หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่เขา) จะต้องส่ง รายงานการตรวจสอบเป็นสองชุดเพื่อตรวจสอบและลงนามไม่เกิน 1 (หนึ่ง) วันก่อนสิ้นสุดระยะเวลาการตรวจสอบซึ่งกำหนดโดยคำสั่งของกองทุนอาณาเขตในการตรวจสอบ

สำเนาหนึ่งฉบับของการตรวจสอบที่ลงนามแล้วจะถูกส่งไปยังหัวหน้าขององค์กรการแพทย์ประกัน (บุคคลที่มาแทนที่เขา) (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมของสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน - ถึงหัวหน้าสาขา ขององค์กรประกันทางการแพทย์ (บุคคลที่เข้ามาแทนที่) สำเนาที่สองจะถูกส่งไปยังกองทุนดินแดน

ในสำเนาของการตรวจสอบซึ่งส่งไปยังกองทุนดินแดนบันทึกได้รับสำเนาการตรวจสอบหนึ่งชุดโดยหัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกัน (บุคคลที่มาแทนที่เขา) บันทึกดังกล่าวต้องมีวันที่ได้รับรายงานการตรวจสอบความถูกต้อง ลายเซ็นของบุคคลที่ได้รับรายงานการตรวจสอบความถูกต้อง และสำเนาของลายเซ็นนี้

วันที่ได้รับการดำเนินการโดยหัวหน้าขององค์กรประกันทางการแพทย์ (บุคคลที่มาแทนที่เขา) ถือเป็นวันที่เสร็จสิ้นการตรวจสอบ

ในกรณีที่หัวหน้าองค์กรแพทย์ประกัน (ผู้ที่มาแทน) ปฏิเสธที่จะลงนามและ (หรือ) รับรายงานการตรวจสอบโดยหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ในตอนท้ายของรายงานการตรวจสอบ บันทึกคือ ทำเกี่ยวกับการปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจสอบหรือการปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจสอบ

ในกรณีที่หัวหน้าองค์กรแพทย์ประกัน (คนที่มาแทน) (หัวหน้าสาขาขององค์กรประกันการแพทย์ (คนที่มาแทน) ปฏิเสธที่จะลงนามและรับรายงานการตรวจสอบ วันที่เสร็จสิ้นการตรวจสอบ และให้ถือว่าวันที่ได้รับรายงานการตรวจสอบเป็นวันทำการที่ 6 นับจากวันที่ส่งรายงานการตรวจสอบไปยังที่อยู่ขององค์กรประกันวินาศภัย (สาขาขององค์กรประกันการแพทย์) ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ

เอกสารยืนยันความจริงที่ว่ารายงานการตรวจสอบได้ถูกส่งไปยังองค์กรประกันทางการแพทย์แล้วจะต้องแนบไปกับเอกสารการตรวจสอบ

ในกรณีที่ไม่เห็นด้วยกับการตรวจสอบ (หรือบทบัญญัติส่วนบุคคล) หัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่เขา) ลงนาม (หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน (คนที่มาแทนที่เขา) ทำ โปรดทราบว่าการกระทำนั้นลงนามพร้อมกับการคัดค้านที่แนบมากับการตรวจสอบหรือส่งไปยังกองทุนดินแดนไม่เกิน 5 (ห้า) วันทำการนับจากวันที่ได้รับรายงานการตรวจสอบ การคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรขององค์กรแพทย์ประกันต่อ รายงานการตรวจสอบที่แนบมากับวัสดุการตรวจสอบ

ในกรณีที่เจ้าหน้าที่ขององค์การประกันสุขภาพ (สาขาขององค์การแพทยประกันภัย) ปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจสอบหรือรับรายงานการตรวจสอบ และ (หรือ) ไม่ส่งหนังสือคัดค้านรายงานการตรวจสอบให้สิ้นสุดการตรวจสอบ ถือเป็นวันทำการที่หกนับจากวันที่จัดส่งรายงานการตรวจสอบขององค์การแพทย์ประกัน (สาขาขององค์การแพทย์ประกัน) ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับพร้อมใบตอบรับกลับ

23. เมื่อระบุการละเมิดและข้อบกพร่อง จะต้องแนบสิ่งต่อไปนี้กับรายงานการตรวจสอบ:

ตารางการคำนวณที่จำเป็น

การตรวจสอบสาขาขององค์กรทางการแพทย์ประกัน จุดออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ องค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับเงินประกันสุขภาพภาคบังคับจากองค์กรการแพทย์ประกันที่ตรวจสอบ

วัสดุที่จำเป็นอื่น ๆ

ภาคผนวกทั้งหมดที่ร่างขึ้นในระหว่างการตรวจสอบจะต้องลงนามโดยหัวหน้าหรือสมาชิกของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) และหัวหน้า (บุคคลที่มาแทนที่เขา) ขององค์กรประกันสุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบ (ในกรณีของการตรวจสอบกิจกรรมของ สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย - หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (บุคคลที่มาแทนที่เขา) (พร้อมวีซ่าทีละหน้า)

สำเนาเอกสารยืนยันการละเมิดที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบรวมถึงการละเมิดในการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการรับรองโดยลายเซ็นของหัวหน้าองค์กรประกันสุขภาพหรือหัวหน้าบัญชีขององค์กรประกันสุขภาพและตราประทับของการแพทย์ องค์กรประกันภัย หากจำเป็นให้รวบรวมทะเบียนเอกสารหลักเพื่อยืนยันการละเมิดรวมถึงการละเมิดการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งลงนามโดยหัวหน้าหรือสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) และหัวหน้าองค์กรประกันสุขภาพ (บุคคลที่มาแทนที่เขา) (ในกรณีที่มีการตรวจสอบกิจกรรมขององค์กรการแพทย์ประกันสาขา - โดยหัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (บุคคลที่มาแทนที่เขา) หรือหัวหน้าบัญชีขององค์กรการแพทย์ประกันภัย ( สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) (พร้อมวีซ่าทีละหน้า) และได้รับการรับรองโดยตราประทับขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย)

24. ไม่เกิน 10 (สิบ) วันทำการหลังจากสิ้นสุดการตรวจสอบหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ส่งบันทึกผลการตรวจสอบกิจกรรมไปยังผู้อำนวยการ (รองผู้อำนวยการ) ของกองทุนอาณาเขต ขององค์กรแพทย์ประกันในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

25. หากมีการคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรต่อรายงานการตรวจสอบไม่เกิน 5 (ห้า) วันทำการนับจากวันที่ได้รับ กองทุนดินแดนจะส่งไปยังหัวหน้าองค์กรการแพทย์ประกันภัย (หัวหน้าสาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย ) ข้อความเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับผลการพิจารณาการคัดค้านรายงานการตรวจสอบซึ่งจัดทำโดยหน่วยโครงสร้างของกองทุนอาณาเขตที่รับผิดชอบในการจัดการตรวจสอบเฉพาะซึ่งลงนามโดยผู้อำนวยการ (รองผู้อำนวยการ) ของกองทุนอาณาเขตซึ่งระบุเหตุผลที่ การคัดค้านได้รับการยอมรับว่าไม่มีมูล หรือจากการยอมรับการคัดค้านที่สมเหตุสมผล (การคัดค้านที่เป็นธรรมบางส่วน) ขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัย

หากการคัดค้านไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นธรรมหรือการคัดค้านขององค์กรแพทย์ประกันได้รับการยอมรับบางส่วนว่าเป็นธรรม ข้อความที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องรวมถึงข้อมูลที่ข้อกำหนดในการขจัดการละเมิดและ (หรือ) ข้อกำหนดสำหรับการคืน (การคืนเงิน) ของเงินทุน รวมถึงที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น และ (หรือ) การชำระค่าปรับ ค่าปรับ จะคำนวณจากวันที่นำเสนอข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องโดยกองทุนอาณาเขต

ข้อความเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับผลการพิจารณาการคัดค้านรายงานการตรวจสอบจะถูกส่งต่อไปยังหัวหน้าองค์กรประกันสุขภาพ (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) หรือบุคคลที่ได้รับอนุญาตจากเขาเพื่อรับหรือส่งไปยังองค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาองค์การแพทย์ประกันภัย) ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ

สำเนารายงานเป็นลายลักษณ์อักษรของกองทุนดินแดนเกี่ยวกับผลการพิจารณาคำคัดค้านขององค์กรแพทย์ประกัน (สาขาขององค์กรแพทย์ประกัน) ถึงรายงานการตรวจสอบและเอกสารยืนยันข้อเท็จจริงที่ว่าองค์กรแพทย์ประกัน (สาขาของ องค์กรแพทย์ประกัน) ที่ส่งข้อความที่ระบุเป็นลายลักษณ์อักษรแนบไปกับเอกสารของการตรวจสอบ

ในกรณีที่ไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาของกองทุนอาณาเขตของการคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรต่อรายงานการตรวจสอบองค์กรการแพทย์ประกัน (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกัน) มีสิทธิ์อุทธรณ์ การตัดสินใจครั้งนี้ก่อนการพิจารณาคดีและ (หรือ) ขั้นตอนการพิจารณาคดี

26. การคืน (การชำระคืน) ของเงิน รวมถึงเงินที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น และ (หรือ) การชำระค่าปรับ ค่าปรับ ดำเนินการโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) บนพื้นฐานของ รายงานการตรวจสอบในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ

27. กองทุนอาณาเขตให้การควบคุมการดำเนินการตามผลการตรวจสอบ รวมถึงสิ่งต่อไปนี้:

ควบคุมการคืน (การชำระคืน) ของเงินทุน รวมถึงเงินที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น

การคงค้างค่าปรับและส่งหนังสือแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรถึงองค์กรแพทย์ประกันเกี่ยวกับความจำเป็นในการจ่ายค่าปรับ (พร้อมการคำนวณจำนวนค่าปรับที่แนบมาด้วย)

28. ตามส่วนที่ 14 ของข้อ 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ ในกรณีที่มีการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญา กองทุนอาณาเขต เมื่อทำการคืนเงินให้กับองค์กรประกันสุขภาพสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล สิทธิ์ในการลดการชำระเงินตามจำนวนการละเมิดที่ระบุ

29. ในกรณีที่ในกิจกรรมขององค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขาขององค์กรการแพทย์ประกันภัย) ข้อเท็จจริงของการละเมิดกฎหมายเกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งจำเป็นต้องมีมาตรการทันทีเพื่อกำจัดพวกเขาในกรณีที่องค์กรการแพทย์ประกันภัย (สาขา ขององค์กรประกันทางการแพทย์) ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของกองทุนดินแดนสำหรับการคืน (การชดเชย ) กองทุนรวมถึงที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นและ (หรือ) ในการชำระค่าปรับค่าปรับและในกรณีที่ไม่สามารถกำจัดได้ การละเมิดที่ระบุภายในกรอบเวลาที่กำหนด กองทุนดินแดนมีสิทธิ์ที่จะส่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องและเอกสารการตรวจสอบไปยังหน่วยงานบังคับใช้กฎหมายและหน่วยงานตุลาการเพื่อดึงดูดผู้กระทำผิดให้รับผิดชอบ

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว บทบัญญัติสุดท้าย

30. แผนการตรวจสอบ โปรแกรมการตรวจสอบตามกำหนดเวลาและไม่ได้กำหนดเวลา (โปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐาน) วัสดุการตรวจสอบประกอบด้วยสำเนาต้นฉบับของใบรับรองการตรวจสอบและภาคผนวกที่ดำเนินการอย่างถูกต้อง ซึ่งการอ้างอิงจะได้รับในใบรับรองการตรวจสอบ ตลอดจนเอกสารที่ระบุไว้ในบทนี้ VI ของระเบียบนี้เสร็จสมบูรณ์ บันทึกและจัดเก็บในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายเกี่ยวกับการเก็บถาวรในสหพันธรัฐรัสเซียและกฎของสำนักงานในกองทุนอาณาเขต

ภาคผนวก 2

ระเบียบควบคุมการใช้ทุนประกันสุขภาพภาคบังคับขององค์กรแพทย์

I. ข้อกำหนดทั่วไป

1. กฎระเบียบนี้ได้รับการพัฒนาตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, ศิลปะ 3529 ; N 49, ศิลปะ 7047, ศิลปะ 7057) (ต่อไปนี้ - กฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ) เพื่อวัตถุประสงค์ในการสนับสนุนด้านกฎระเบียบและวิธีการสำหรับกิจกรรมของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ (ต่อไปนี้ - กองทุนดินแดน) เพื่อควบคุมการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรทางการแพทย์ผ่านการตรวจสอบและการตรวจสอบ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจสอบ)

ครั้งที่สอง องค์กรของการตรวจสอบ

2. กองทุนดินแดนดำเนินการตรวจสอบองค์กรทางการแพทย์ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าองค์กรทางการแพทย์) ที่มีสิทธิ์ในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์และรวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่ดำเนินงานด้านการแพทย์ภาคบังคับ ประกันภัย:

องค์กรของรูปแบบองค์กรและกฎหมายใด ๆ ที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

ผู้ประกอบการแต่ละรายมีส่วนร่วมในการปฏิบัติทางการแพทย์ส่วนตัว

3. การตรวจสอบดำเนินการโดยพนักงานของแผนกควบคุมและตรวจสอบของกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) แผนกโครงสร้างอื่น ๆ ของกองทุนอาณาเขตเพื่อป้องกันและตรวจจับการละเมิดบรรทัดฐานที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-F3 ของรัฐบาลกลางอื่น ๆ กฎหมายและการกระทำทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ของสหพันธรัฐรัสเซียนำมาใช้กับพวกเขา สหพันธรัฐ, กฎหมายและการกระทำทางกฎหมายอื่น ๆ ของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

4. การตรวจสอบจะดำเนินการที่สถานที่ตั้งขององค์กรทางการแพทย์ (หรือสถานที่ที่มีการดำเนินกิจกรรมจริง) รวมถึง:

การตรวจสอบที่ครอบคลุมซึ่งพิจารณาประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ในช่วงระยะเวลาหนึ่ง

การตรวจสอบเฉพาะเรื่องซึ่งพิจารณาประเด็นบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

การตรวจสอบการควบคุมซึ่งพิจารณาการขจัดการละเมิดและข้อบกพร่องโดยองค์กรทางการแพทย์ในการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ในระหว่างการตรวจสอบแบบครอบคลุมหรือตามหัวข้อ

5. การตรวจสอบดำเนินการตามแผนที่ได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการกองทุนดินแดน (การตรวจสอบตามกำหนดเวลา)

ความถี่ของการตรวจสอบตามกำหนดเวลานั้นคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการครอบคลุมประเด็นและระยะเวลาของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่ไม่น้อยกว่า 1 (ครั้ง) ทุก ๆ สองปี ความถี่ของการตรวจสอบที่ครอบคลุมตามกำหนดเวลากำหนดไว้ไม่เกิน 1 (หนึ่ง) ครั้งต่อปี

กองทุนอาณาเขตอาจดำเนินการตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้ การตรวจสอบการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยไม่ได้กำหนดเวลานั้นดำเนินการโดยการตัดสินใจของผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขตบนพื้นฐานของการส่งจากหน่วยงานควบคุม การอุทธรณ์ไปยังกองทุนอาณาเขตของหน่วยงานของรัฐที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย สหพันธรัฐ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากองทุนของรัฐบาลกลาง) การอุทธรณ์ การร้องเรียน และคำแถลงจากประชาชน เนื่องจากครบกำหนดระยะเวลาที่องค์กรทางการแพทย์จะปฏิบัติตามข้อกำหนดของกองทุนอาณาเขตเพื่อขจัดการละเมิดและข้อบกพร่อง และ (หรือ ) คืนเงิน (คืนเงิน) และ (หรือ) จ่ายค่าปรับ (บทลงโทษ) กองทุนของรัฐบาลกลางตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดนของสหพันธรัฐรัสเซียและการใช้เงินประกันสุขภาพภาคบังคับโดยผู้เข้าร่วม การประกันสุขภาพภาคบังคับ ในกรณีการสิ้นสุดสัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมถึงการระงับหรือการยกเลิกใบอนุญาต การชำระบัญชีขององค์กรทางการแพทย์ และกรณีอื่นๆ ที่จำเป็น

6. พื้นฐานสำหรับการตรวจสอบคือคำสั่งของกองทุนอาณาเขตซึ่งกำหนดหัวข้อของการตรวจสอบ, ระยะเวลาการตรวจสอบ, หัวหน้าและองค์ประกอบของคณะกรรมการ (คณะทำงาน), ช่วงเวลาของการตรวจสอบ

สำหรับการตรวจสอบตามกำหนดเวลา หัวข้อของการตรวจสอบจะถูกระบุตามแผนการตรวจสอบ สำหรับการตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดเวลา หัวข้อของการตรวจสอบจะถูกระบุตามเหตุผลเฉพาะสำหรับการดำเนินการ

คำสั่งให้ดำเนินการตรวจสอบตามกำหนดจะถูกส่งไปยังหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ไม่ช้ากว่า 3 (สาม) วันทำการก่อนเริ่มการตรวจสอบ การตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดไว้อาจดำเนินการโดยไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขของการแจ้งเตือนบังคับของหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับการตรวจสอบที่จะเกิดขึ้น

องค์ประกอบที่เป็นตัวเลขและส่วนบุคคลของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) (จากพนักงานของกองทุนดินแดน) และระยะเวลาของการตรวจสอบนั้นถูกกำหนดขึ้นโดยคำนึงถึงหัวข้อของการตรวจสอบ, ลักษณะของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์, ระยะเวลาการตรวจสอบและวิธีการตรวจสอบ

ขึ้นอยู่กับหัวข้อของการตรวจสอบ ผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยงานควบคุมอื่น ๆ อาจรวมอยู่ในองค์ประกอบของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) ตามข้อเสนอของหน่วยงานควบคุม

เมื่อดำเนินการตรวจสอบการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล คณะกรรมการ (คณะทำงาน) ควรรวมถึงพนักงานของกองทุนดินแดนที่สามารถเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลได้

ระยะเวลาการตรวจสอบต้องไม่เกิน 30 (สามสิบ) วันตามปฏิทิน หากจำเป็นให้ส่งเหตุผลในรูปแบบของบันทึกของหัวหน้าหน่วยควบคุมและตรวจสอบของกองทุนอาณาเขต (หัวหน้าหน่วยอื่นของกองทุนอาณาเขตที่รับผิดชอบในการจัดการตรวจสอบเฉพาะ) หรือหัวหน้าคณะกรรมาธิการ ( คณะทำงาน) ระยะเวลาในการดำเนินการตรวจสอบอาจขยายออกไปตามคำสั่งของกองทุนอาณาเขต แต่ไม่เกิน 10 (สิบ) วันตามปฏิทิน คำสั่งของกองทุนอาณาเขตเพื่อขยายระยะเวลาการตรวจสอบนั้นได้รับการพิจารณาจากองค์กรทางการแพทย์ที่กำลังตรวจสอบ

7. ในการดำเนินการตรวจสอบ มีการร่างโปรแกรมการตรวจสอบหรือโปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐาน (ต่อไปนี้จะเรียกว่าโปรแกรมการตรวจสอบ) ซึ่งได้รับการอนุมัติจากผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขต

โปรแกรมการตรวจสอบต้องมีข้อมูลต่อไปนี้:

ชื่อขององค์กรทางการแพทย์ที่อยู่ภายใต้การตรวจสอบในแง่ของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ (เมื่ออนุมัติโปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐานจะไม่ระบุชื่อขององค์กรทางการแพทย์)

วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบ

หัวข้อการตรวจสอบ (สำหรับการตรวจสอบตามกำหนดเวลา - หัวข้อจะถูกระบุตามแผนการตรวจสอบ สำหรับการตรวจสอบที่ไม่ได้กำหนดเวลา - หัวข้อจะถูกระบุตามเหตุผลเฉพาะสำหรับการดำเนินการ)

รายการคำถามที่ต้องตรวจสอบ

เมื่อรวบรวมโปรแกรมการตรวจสอบ สามารถใช้รายการปัญหาที่สะท้อนในวรรค 15 - 22 ของข้อบังคับเหล่านี้ได้

8. ก่อนเริ่มการตรวจสอบ หัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ควรทำความคุ้นเคยกับสัญญาที่สรุปโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบกับกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) กับองค์กรทางการแพทย์ประกันที่ดำเนินงานในด้านการแพทย์ภาคบังคับ การประกันภัย การรายงาน และข้อมูลทางสถิติที่มีอยู่ในกองทุนอาณาเขต พร้อมด้วยการดำเนินการตรวจสอบก่อนหน้านี้ที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขต การตรวจสอบหน่วยงานควบคุม ข้อมูลเกี่ยวกับการกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ และเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ทางการแพทย์ภาคบังคับ กองทุนประกันโดยองค์กรแพทย์ที่ตรวจสอบ

หากจำเป็น โปรแกรมการตรวจสอบอาจรวมถึงคำถามตามเนื้อหาของการตรวจสอบก่อนหน้านี้ที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) หน่วยงานควบคุม การวิเคราะห์รายงานขององค์กรทางการแพทย์ ตลอดจนเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ประกันสุขภาพภาคบังคับ กองทุนโดยองค์กรแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบ

9. การตรวจสอบการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาจดำเนินการในลักษณะต่อเนื่องหรือแบบคัดเลือกก็ได้

วิธีการต่อเนื่องประกอบด้วยการดำเนินการควบคุมที่เกี่ยวข้องกับการเงิน การบัญชี การรายงานและเอกสารอื่น ๆ ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับปัญหาหนึ่งของโปรแกรมการตรวจสอบ

วิธีการคัดเลือกประกอบด้วยการดำเนินการควบคุมที่เกี่ยวข้องกับส่วนหนึ่งของการเงิน การบัญชี การรายงาน และเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาหนึ่งของโปรแกรมการตรวจสอบ ขนาดของตัวอย่างและองค์ประกอบถูกกำหนดโดยหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ในลักษณะเพื่อให้แน่ใจว่ามีความเป็นไปได้ในการประเมินปัญหาภายใต้การศึกษาของโปรแกรมการตรวจสอบ

การตัดสินใจที่จะใช้วิธีการต่อเนื่องหรือแบบเลือกดำเนินการควบคุมสำหรับแต่ละประเด็นของโปรแกรมการตรวจสอบนั้นทำโดยผู้อำนวยการ (รองผู้อำนวยการ) ของกองทุนดินแดนหรือหัวหน้าหน่วยโครงสร้างของกองทุนดินแดนที่รับผิดชอบในการจัดการตรวจสอบ และ (หรือ) หัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ตามเนื้อหาของโปรแกรมการตรวจสอบปัญหา, ปริมาณของการเงิน, การบัญชี, การรายงานและเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหานี้, สถานะของการบัญชี, ช่วงเวลาของการตรวจสอบ

สาม. อำนาจของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) ในการดำเนินการตรวจสอบองค์กรทางการแพทย์

10. หัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) มีสิทธิ์ที่จะ:

ขอและรับเอกสารคำอธิบายข้อมูลและสำเนารับรองที่จำเป็นสำหรับการตรวจสอบจากเจ้าหน้าที่ขององค์การการแพทย์

เข้าถึงระบบข้อมูลขององค์กรทางการแพทย์ที่ออกแบบมาเพื่อปฏิบัติตามข้อผูกพันขององค์กรทางการแพทย์ในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับในโหมดการดูและเลือกข้อมูลที่จำเป็นตลอดจนรับสำเนาเอกสาร (รวมถึงเอกสารอิเล็กทรอนิกส์) และสำเนาบันทึกอื่น ๆ (ต่อหน้าพนักงานขององค์กรทางการแพทย์) .

11. หัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) มีหน้าที่:

ได้รับคำแนะนำจากกฎหมายและกฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ

สะท้อนข้อเท็จจริงของการละเมิดและข้อบกพร่องที่เปิดเผยโดยการตรวจสอบในเอกสารอย่างเป็นกลาง

12. หัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) จัดระเบียบงานของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน)

เมื่อปฏิบัติหน้าที่ราชการในระหว่างการตรวจสอบ สมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) รายงานต่อหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน)

IV. ขั้นตอนการตรวจสอบ

13. ในวันที่เริ่มการตรวจสอบหัวหน้าสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) นำเสนอต่อหัวหน้าองค์กรการแพทย์ (บุคคลที่มาแทนที่เขา) สำเนาคำสั่งของกองทุนดินแดนเพื่อทำการตรวจสอบใบรับรองการบริการ .

14. หัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ (บุคคลที่มาแทนที่เขา) เป็นตัวแทนของหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ไปยังหัวหน้าแผนกโครงสร้างขององค์กรการแพทย์และแต่งตั้งผู้รับผิดชอบที่ประสานงานการทำงานของแผนกโครงสร้าง ขององค์การแพทย์ในระหว่างการตรวจขององค์การแพทย์.

หัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ (บุคคลที่เข้ามาแทนที่เขา) มีหน้าที่ต้องให้หัวหน้าและ (หรือ) สมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) มีโอกาสทำความคุ้นเคยกับเอกสารที่เกี่ยวข้องกับประเด็นการตรวจสอบ

15. คำแนะนำสำหรับการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์สำหรับการสนับสนุนทางการเงินนั้นขึ้นอยู่กับการตรวจสอบ:

โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ (วรรค 17 ของระเบียบนี้);

มาตรการของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย เพื่อแนะนำมาตรฐานสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงที่จัดทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (รวมถึงมาตรการใน- การตรวจสุขภาพเชิงลึกของวัยรุ่น) (วรรค 18 ของระเบียบนี้);

โครงการระดับชาติที่มีความสำคัญในด้านการรักษาพยาบาล ได้แก่ การตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน การตรวจสุขภาพเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในภาวะยากลำบากในสถานพยาบาล การให้การรักษาพยาบาลเพิ่มเติมโดยอายุรแพทย์ในท้องถิ่น อายุรแพทย์ทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) , พยาบาลประจำอำเภอของเวชปฏิบัติทั่วไปประจำอำเภอ, กุมารแพทย์ประจำอำเภอและพยาบาลของเวชปฏิบัติทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) (วรรค 19-21 ของระเบียบนี้);

การปฏิบัติตามภาระผูกพันด้านค่าใช้จ่ายของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียที่เกิดจากการดำเนินการโดยหน่วยงานของรัฐของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียของอำนาจที่ได้รับมอบอำนาจของสหพันธรัฐรัสเซียอันเป็นผลมาจากการยอมรับกฎหมายของรัฐบาลกลางและ (หรือ) กฎหมายข้อบังคับ การกระทำของประธานาธิบดีแห่งสหพันธรัฐรัสเซียและ (หรือ) กฎหมายข้อบังคับของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพของประชาชนและ (หรือ) ที่เกิดจากการยอมรับกฎหมายและ (หรือ) กฎหมายข้อบังคับของ ส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

16. การตรวจสอบการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรทางการแพทย์ รวมถึงการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการจัดทำบัญชีแยกต่างหากสำหรับการดำเนินการกับกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

17. การตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์สำหรับการสนับสนุนทางการเงินของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ รวมถึงการตรวจสอบ:

17.1. มีการตรวจสอบความถูกต้องของการรับเงินโดยองค์กรทางการแพทย์เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับรวมถึงสิ่งต่อไปนี้:

ความพร้อมของใบอนุญาตขององค์กรทางการแพทย์สำหรับสิทธิในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์บางประเภท ระยะเวลาที่มีผลบังคับใช้และประเภทของการรักษาพยาบาลและบริการที่ระบุในใบอนุญาตและใบรับรองการรับรองและประเภทของการรักษาพยาบาลที่ให้บริการจริงตามเอกสารทางสถิติ และเอกสารการบัญชีรวมที่รวบรวมตามใบแจ้งหนี้ซึ่งนำเสนอโดยองค์กรทางการแพทย์เพื่อชำระค่ารักษาพยาบาล

ความถูกต้องของการจัดทำแอปพลิเคชันสำหรับการรักษาพยาบาลขั้นสูง (ในจำนวนสูงถึงร้อยละเจ็ดสิบของปริมาณเงินเฉลี่ยต่อเดือนที่จัดสรรเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ) และระยะเวลาในการส่งใบสมัครเหล่านี้ (ภายในวันที่ 10 ของเดือนปัจจุบัน)

ความถูกต้องและทันเวลาของการส่งโดยองค์กรทางการแพทย์เพื่อประกันองค์กรทางการแพทย์ของการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้และใบแจ้งหนี้สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตน (ภายในห้าวันทำการของเดือนถัดจากวันที่รายงาน)

การปฏิบัติตามจำนวนเงินที่ได้รับเพื่อชำระค่ารักษาพยาบาลกับค่ารักษาพยาบาลที่ระบุไว้ในทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์ (โดยคำนึงถึงผลการตรวจสอบปริมาณข้อกำหนดคุณภาพ และเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลตามประกันสุขภาพภาคบังคับ) เมื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงของเงินที่ได้รับเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลในใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ที่มีการละเมิดในการดำเนินการและการนำเสนอเพื่อการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์จะสะท้อนให้เห็นตามมาตรา 5 ของรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน การรักษาพยาบาล (ลดการจ่ายค่ารักษาพยาบาล) ซึ่งเป็นภาคผนวก 8 ของขั้นตอนการจัดและตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้บริการการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันการรักษาพยาบาลภาคบังคับ (ต่อไปนี้เรียกว่าขั้นตอนการจัดและติดตาม ปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการให้การดูแลทางการแพทย์) ได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนกลางลงวันที่ 12.12.2010 N 230 "ในการอนุมัติขั้นตอนสำหรับการจัดระเบียบและการตรวจสอบปริมาณเวลาคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการให้ การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 28 มกราคม 2554 ลงทะเบียน N 19614) (แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกองทุนกลางเมื่อวันที่ 16 สิงหาคม 2554 N 144) (จดทะเบียนโดย กระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 09.12.2011 การลงทะเบียน N 22523) และจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อเก็บค่าธรรมเนียมจากผู้ประกันตน (เป็นส่วนหนึ่งของการประกันสุขภาพโดยสมัครใจหรือในรูปแบบของบริการชำระเงิน) สำหรับการรักษาพยาบาลที่มีให้ ภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ข้อ 1.4 ของรายการเหตุปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) ซึ่งเป็นภาคผนวก 8 ของขั้นตอนการจัดและตรวจสอบปริมาณเวลาคุณภาพและ เงื่อนไขการรักษาพยาบาล);

ความพร้อมของการดำเนินการกระทบยอดการตั้งถิ่นฐานระหว่างองค์กรทางการแพทย์และองค์กรทางการแพทย์ประกัน (ตามรูปแบบของสัญญามาตรฐานสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติจากคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของ สหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 24 ธันวาคม 2553 N 1184n (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04.02.2554 ลงทะเบียน N 19714) การกระทบยอดการคำนวณโดยองค์กรประกันทางการแพทย์และองค์กรทางการแพทย์จะดำเนินการทุกเดือนในวันที่ 1 ของเดือนถัดจากวันที่รายงาน และทุกๆ ปี ณ วันสิ้นปีการเงิน โดยขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของการกระทำที่ร่างขึ้นในการยอมรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ให้ไว้ ยืนยันจำนวนเงินของข้อตกลงขั้นสุดท้ายระหว่าง ปาร์ตี้);

การมีอยู่ ระยะเวลา และขนาดของลูกหนี้และ บัญชีที่สามารถจ่ายได้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล เหตุผลของหนี้;

ความพร้อมใช้งานและความถูกต้องของการเรียกร้องขององค์กรทางการแพทย์ในการประกันองค์กรทางการแพทย์ในแง่ของการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปรากฏตัวของการเรียกร้องและ (หรือ) การเรียกร้องขององค์กรทางการแพทย์ประกันต่อองค์กรทางการแพทย์เพื่อชดเชยอันตรายที่เกิดกับผู้ประกันตนและการลงโทษที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์

17.2. การปฏิบัติตามข้อผูกพันขององค์กรทางการแพทย์ในการใช้เงินทุนของการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ได้รับสำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดให้ตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ ได้แก่ :

1) ตามประเภทของการรักษาพยาบาล

2) ตามโครงสร้างอัตราค่ารักษาพยาบาล ได้แก่

การดำเนินการค่าใช้จ่ายสำหรับค่าจ้างและเงินคงค้างสำหรับการจ่ายค่าจ้าง: ความถูกต้องของการคำนวณและการจ่ายค่าจ้างตาม อัตราคงที่เงินเดือนอย่างเป็นทางการและชั่วโมงการทำงานจริง ความถูกต้องของการจ่ายเบี้ยเลี้ยงต่างๆ และการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับการรวมอาชีพและตำแหน่ง เป็นต้น (เอกสารทั้งหมดยืนยันความถูกต้องของการชำระเงินได้รับการตรวจสอบ: การรับพนักงาน, รายการเรียกเก็บเงิน, เอกสารยืนยันคุณสมบัติของผู้เชี่ยวชาญ, ตารางการทำงานของแผนกโครงสร้างและพนักงาน, คำสั่งเกี่ยวกับบุคลากร, ข้อตกลงด้านแรงงาน, ข้อตกลงร่วม, กฎระเบียบเกี่ยวกับค่าจ้าง ฯลฯ ), การตรวจสอบเบื้องต้น เอกสารทางบัญชีเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับการชำระเงิน (เงินเดือน, โบนัส, เงินเพิ่มเติม, สิ่งจูงใจ, ความช่วยเหลือด้านวัสดุ) การชำระภาษีและเบี้ยประกันที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย เมื่อทำการตรวจสอบจะสะท้อนให้เห็นกรณีการใช้จ่ายเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับในการจ่ายเงิน (ค่าจ้าง, โบนัส, การจ่ายเพิ่มเติม, สิ่งจูงใจ, ความช่วยเหลือด้านวัตถุ) ให้กับบุคคลที่ไม่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ

การใช้จ่ายในการได้มา ยา, วัสดุสิ้นเปลือง, ผลิตภัณฑ์อาหาร, สินค้าคงคลังชนิดอ่อน, เครื่องมือแพทย์, น้ำยาและเคมีภัณฑ์, อื่นๆ สินค้าคงเหลือ, เพื่อชำระค่าห้องปฏิบัติการและการศึกษาด้วยเครื่องมือที่ดำเนินการในสถาบันอื่น ๆ (ในกรณีที่ไม่มีห้องปฏิบัติการและอุปกรณ์การวินิจฉัยในองค์กรทางการแพทย์), การจัดเลี้ยง (ในกรณีที่ไม่มีการจัดเลี้ยงในองค์กรทางการแพทย์) (เมื่อตรวจสอบจำนวนเงิน ของค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจะถูกเปรียบเทียบ (รวมถึงการซื้อยา, วัสดุสิ้นเปลือง, อาหาร, สินค้าคงคลังอ่อน, เครื่องมือแพทย์, น้ำยาและสารเคมี, สินค้าคงเหลืออื่น ๆ ) กับประมาณการค่าใช้จ่ายที่ได้รับอนุมัติ)

การตรวจสอบการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์เหล่านี้ดำเนินการโดยการตรวจสอบเอกสารหลักที่ยืนยันความถูกต้องตามกฎหมายของการดำเนินการธนาคาร รวมถึงสัญญาสำหรับการจัดหายา ของใช้ อาหาร สินค้าคงคลัง เครื่องมือแพทย์ น้ำยาและสารเคมี และสินค้าคงคลังอื่นๆ

ตรวจสอบแล้ว:

ความสมเหตุสมผลของราคาเมื่อซื้อสินค้า (งานบริการ) ด้วยค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

การปฏิบัติตามเงื่อนไขการจัดส่งและการชำระเงิน การปฏิบัติตามจำนวนเงินที่ระบุในสัญญาโดยมีค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้น

ความตรงต่อเวลา ครบถ้วน และถูกต้องของการลงรายการบัญชียาและวัสดุสิ้นเปลือง อาหาร สินค้าคงคลังอ่อน เครื่องมือแพทย์ น้ำยาและเคมีภัณฑ์ สินค้าคงเหลืออื่น ๆ

ความปลอดภัย การบัญชีและการตัดจำหน่ายยา วัสดุสิ้นเปลือง อาหาร สินค้าคงคลัง เครื่องมือแพทย์ น้ำยาและสารเคมี สินค้าคงเหลืออื่นๆ

ความพร้อมของการบัญชีแยกต่างหากสำหรับยาที่ซื้อโดยมีค่าใช้จ่ายของการประกันสุขภาพภาคบังคับและเป็นค่าใช้จ่ายของกองทุนที่องค์กรทางการแพทย์ได้รับจากแหล่งอื่น

มีการวิเคราะห์ยาที่ซื้อ (ความพร้อมของยาด้วย หมดอายุความเหมาะสม).

ศึกษา:

วัสดุของสินค้าคงคลังของทรัพย์สินและภาระผูกพันทางการเงินที่ดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ (ในระหว่างการตรวจสอบสามารถดำเนินการเลือกสินค้าคงคลังของสินทรัพย์ถาวรสินค้าคงเหลือที่ได้มาจากค่าใช้จ่ายของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ)

ความพร้อมใช้งาน ระยะเวลา และขนาดของลูกหนี้และเจ้าหนี้กับผู้จัดหาสินค้าและบริการโดยมีค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพภาคบังคับ ความทันเวลาของการเรียกเก็บเงิน ลูกหนี้การค้าและการชำระบัญชีเจ้าหนี้, การดำเนินการกระทบยอดร่วมกันในการตั้งถิ่นฐานกับซัพพลายเออร์, ความถูกต้องของการเก็บบันทึกการคำนวณเหล่านี้, ทันเวลาของการรวบรวมจำนวนเงินที่ขาดแคลนที่ระบุและการขโมยเงินจากการประกันสุขภาพภาคบังคับ, สินทรัพย์ที่สำคัญที่ได้มาจากค่าใช้จ่ายภาคบังคับ ค่ารักษาพยาบาล ตลอดจนความสูญเสียจากความเสียหายต่อทรัพย์สินมีค่าของผู้กระทำความผิด

หากมีค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ในอัตราค่าไฟฟ้าที่ยอมรับสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลการตรวจสอบการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับวัตถุประสงค์เหล่านี้จะดำเนินการโดยคำนึงถึงเอกสารที่เกี่ยวข้องซึ่งควบคุมขั้นตอนการดำเนินการค่าใช้จ่ายดังกล่าวจำนวนเงิน ของเงินทุนที่จัดเตรียมไว้สำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของอัตราภาษีที่ยอมรับสำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและการประมาณการค่าใช้จ่ายที่ได้รับอนุมัติ เงื่อนไขของสัญญาที่สรุปไว้

เมื่อดำเนินการตรวจสอบการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ:

ความถูกต้องของภาพสะท้อนในทะเบียนบัญชีของการดำเนินงานเกี่ยวกับวิธีการประกันสุขภาพภาคบังคับความถูกต้องของภาพสะท้อนของรายได้และค่าใช้จ่ายตามปัจจุบัน การจำแนกงบประมาณการปฏิบัติตามลำดับความประพฤติ ธุรกรรมเงินสดและการบัญชีเงินสด (ในแง่ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ) ความทันเวลาของการผ่านรายการเงินสดกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่ได้รับจากธนาคารและแหล่งอื่น ๆ ตลอดจนการใช้งานตามวัตถุประสงค์ ความพร้อมของเอกสารประกอบและความน่าเชื่อถือของข้อมูลที่อยู่ใน ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการตัดค่าใช้จ่ายบนโต๊ะเงินสด ความถูกต้องตามกฎหมายของค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในแง่ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยของเงินทุน

17.3. ความพร้อมใช้งานและความน่าเชื่อถือของบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่จัดให้แก่ผู้ประกันตน ซึ่งโอนโดยองค์กรทางการแพทย์ไปยังกองทุนอาณาเขตและองค์กรทางการแพทย์ประกัน ซึ่งจำเป็นเหนือสิ่งอื่นใด เพื่อควบคุมการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

17.4. การใช้เงินทุนโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับจากการสำรองบทบัญญัติทางการเงินสำหรับมาตรการป้องกันขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัย รวมถึงความพร้อมของเอกสารการรายงานเกี่ยวกับเงินทุนที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์จากการสำรองบทบัญญัติทางการเงินสำหรับมาตรการป้องกัน

17.5 น. ความน่าเชื่อถือและความทันเวลาของการส่งรายงานโดยองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับการใช้เงินประกันสุขภาพภาคบังคับตามแบบฟอร์มที่กำหนด

18. การตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการสนับสนุนทางการเงินของกิจกรรมของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (ต่อไปนี้จะเรียกว่าโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย) สำหรับการดำเนินการตามมาตรฐานการรักษาพยาบาล การเพิ่มความพร้อมในการดูแลทางการแพทย์แบบผู้ป่วยนอก รวมถึงการให้บริการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (รวมถึงมาตรการในการตรวจสุขภาพเชิงลึกในวัยรุ่น) รวมถึงการตรวจสอบ:

ข้อตกลงเพิ่มเติมในสัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับเกี่ยวกับการมีปฏิสัมพันธ์ของคู่สัญญาในการดำเนินการตามโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย

บทบัญญัติโดยองค์กรทางการแพทย์ให้กับองค์กรทางการแพทย์ประกันของบัญชีแยกต่างหากและการลงทะเบียนของบัญชี (หรือบัญชีแยกต่างหากภายในการลงทะเบียนของบัญชีสำหรับการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ) สำหรับการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้ โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยโดยใช้งบประมาณของกองทุนกลาง

การดำเนินกิจกรรมที่ดำเนินการด้วยค่าใช้จ่ายของกองทุนที่ได้รับสำหรับการดำเนินการตามมาตรฐาน เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก และการปฏิบัติตามเงื่อนไขการใช้เงินที่ได้รับเพื่อเพิ่มความพร้อมของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกจากงบประมาณของกองทุนกลาง ตามคำสั่งของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซีย ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2554 N 85 "ในการอนุมัติหลักเกณฑ์การสนับสนุนทางการเงินในปี 2554-2555 ของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพในหัวข้อของสหพันธรัฐรัสเซียที่ ค่าใช้จ่ายของกองทุนที่ได้รับจากงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง" (แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 6 เมษายน 2555 N 286) (รวบรวมกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย 2011 N 8 รายการ 1126 );

การปฏิบัติตามเงื่อนไขการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการดำเนินการตามมาตรฐานจากงบประมาณของกองทุนกลางตามข้อตกลงภาษีและขั้นตอนสำหรับการดำเนินโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยและการใช้จ่ายเงินสำหรับโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยซึ่งได้รับการอนุมัติในอาณาเขตของ ส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย;

การดำเนินการตามมาตรการและการปฏิบัติตามเงื่อนไขการใช้เงินที่ได้รับภายใต้โครงการปรับปรุงให้ทันสมัยจากงบประมาณของกองทุนดินแดนและงบประมาณของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย (หากมีการให้เงินดังกล่าว) ตามข้อตกลงภาษี และขั้นตอนสำหรับการดำเนินโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยและการใช้จ่ายเงินสำหรับโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยซึ่งได้รับการอนุมัติในอาณาเขตของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

เมื่อตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการสนับสนุนทางการเงินของโปรแกรมการปรับปรุงให้ทันสมัย ​​จะมีการตรวจสอบสิ่งต่อไปนี้:

1) เอกสารยืนยันความถูกต้องของการใช้จ่ายเงิน ได้แก่ :

ใบอนุญาตสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรมของโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย ​​เพื่อแนะนำมาตรฐานสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงการให้บริการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (รวมถึงมาตรการในการตรวจสุขภาพเชิงลึก ของวัยรุ่น);

ใบรับรองที่ถูกต้องสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก การบริการทางการแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรมการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานที่ได้รับอนุมัติ การเข้าร่วมในการตรวจสุขภาพเชิงลึกของวัยรุ่น

เอกสารท้องถิ่นที่กำหนดขั้นตอนและเงื่อนไขสำหรับค่าตอบแทนของบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินมาตรการโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย ​​เพื่อแนะนำมาตรฐานสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ เพิ่มความพร้อมใช้งานของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ (รวมถึงมาตรการ เพื่อทำการตรวจทางการแพทย์เชิงลึกของวัยรุ่น)

ข้อตกลงเพิ่มเติมเพื่อ สัญญาจ้างงานข้อสรุประหว่างองค์กรทางการแพทย์และพนักงานในแง่ของการดำเนินการตามโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย

2) ความถูกต้องของบัญชีเงินเดือน, ความถูกต้องของการคำนวณและระยะเวลาของการชำระเงิน, การดำเนินการชำระภาษีและเบี้ยประกันที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย;

3) การปฏิบัติตามขั้นตอนที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 21 กรกฎาคม 2548 N 94-FZ "ในการสั่งซื้อสินค้าการปฏิบัติงานการให้บริการสำหรับความต้องการของรัฐและเทศบาล" (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2005 , N 30, ข้อ 3105; 2549, N 1, รายการ 18; N 31, รายการ 3441; 2007, N 17, รายการ 1929; N 31, รายการ 4015; N 46, รายการ 5553; 2008, N 30, รายการ 3616; N 49 รายการ 5723; 2009, N 1 รายการ 16; N 1 รายการ 31; N 18 รายการ 2148; N 19 รายการ 2283; N 27 รายการ 3267; N 29 รายการ 3584; N 29 รายการ 3592; N 29, ข้อ 3601, N 48, ข้อ 5711, N 48, ข้อ 5723, N 51, ข้อ 6153, N 52, ข้อ 6441, 2010, N 19, ข้อ 2286, No. 19, ข้อ 2291, No. 31, ข้อ 4209 ฉบับที่ 45 บทความ 5755 2011 ฉบับที่ 15 บทความ 2029 ฉบับที่ 17 บทความ 2320 ฉบับที่ 27 บทความ 3880 ฉบับที่ 29 บทความ 4291 ฉบับที่ 48 บทความ 6727 ฉบับที่ 50 บทความ 7360 ; N 51 รายการ 7447; N 48 รายการ 6728; N 50 รายการ 7359) เมื่อกำหนดซัพพลายเออร์ของยาและวัสดุสิ้นเปลือง สินค้าคงคลังที่อ่อนนุ่ม โภชนาการของผลิตภัณฑ์ และวัสดุสิ้นเปลืองอื่น ๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินโครงการปรับปรุงให้ทันสมัย มาตรฐานการให้การรักษาพยาบาล การเพิ่มความพร้อมของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รวมถึงการให้บริการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (รวมถึงมาตรการในการตรวจสุขภาพเชิงลึกของวัยรุ่น) การสรุปผลและการดำเนินการตามสัญญาของรัฐ (เทศบาล) เงื่อนไขการปฏิบัติตามของ การจัดส่งและการชำระเงิน

4) ความทันเวลาของการก่อตัวและความน่าเชื่อถือของรายงานขององค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินโครงการปรับปรุงการดูแลสุขภาพในภูมิภาคให้ทันสมัย ​​(ตามแบบฟอร์มที่ได้รับอนุมัติจากคำสั่งของกองทุนกลางเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2010 N 240 "ในการอนุมัติขั้นตอนและแบบฟอร์มสำหรับการรายงานการใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในช่วงปี 2554-2555" (จดทะเบียนโดยกระทรวง ความยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2553 การลงทะเบียน N 19503) และตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 30 ธันวาคม 2553 N 1240n "ในการอนุมัติขั้นตอนและแบบฟอร์มการรายงานเกี่ยวกับการดำเนินการ ของกิจกรรมของโครงการระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและโครงการเพื่อความทันสมัยของสถาบันของรัฐบาลกลางที่ให้บริการทางการแพทย์" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2554 การลงทะเบียน N 2508);

5) ปริมาณการจัดหาเงินทุนและค่าใช้จ่ายเงินสดที่จัดสรรในที่ที่มีกองทุนที่ไม่ได้ใช้หรือไม่ได้จัดสรร - ระบุสาเหตุของการเบี่ยงเบน

6) การสะท้อนแยกต่างหากในการบัญชีของการรับและการใช้จ่ายของกองทุนภายใต้กรอบของโครงการปรับปรุงให้ทันสมัยสำหรับแหล่งสนับสนุนทางการเงินแต่ละแหล่งพร้อมการบำรุงรักษาบัญชีวิเคราะห์ในบัญชีย่อย

19. การตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์จากงบประมาณของกองทุนดินแดนสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน

เมื่อตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับสนับสนุนทางการเงินสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน ให้ตรวจสอบดังต่อไปนี้:

ใบอนุญาตสำหรับกิจกรรมทางการแพทย์ทุกประเภทที่จำเป็นสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน

รายชื่อพนักงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน

สัญญาที่ทำขึ้นโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบกับองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับอนุญาตสำหรับกิจกรรมทางการแพทย์ประเภทต่างๆ ที่ไม่ได้อยู่ในองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบ การปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญากับระยะเวลาการปฏิบัติงานจริง

ประมาณการรายได้และค่าใช้จ่ายของกองทุนที่ได้รับจากงบประมาณของกองทุนดินแดนสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน, การดำเนินการประมาณการรายได้และค่าใช้จ่าย;

2) การใช้เงินตามเป้าหมายที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของประชาชนที่ทำงานในด้านการใช้จ่ายที่กำหนดไว้

3) การจ่ายค่าจ้างเป็นค่าใช้จ่ายของเงินที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงานตามใบบันทึกเวลา

4) ความน่าเชื่อถือของการกรอกแบบฟอร์มการรายงานการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน

5) การสะท้อนแยกต่างหากในการบัญชีของการรับและการใช้จ่ายเงินสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน

6) จำนวนแรงงานที่ผ่านการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมตามรายการขององค์การแพทย์และตามทะเบียนใบแจ้งหนี้เพื่อชำระค่าตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของแรงงาน

ในระหว่างการตรวจสอบสามารถดำเนินการสุ่มตรวจบัตรลงทะเบียนเพื่อตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน ( แบบบัญชี N 131 / y-DD-10 ได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04.02.2010 N 55n "ในขั้นตอนการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงาน" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของ สหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04.03.2010 การลงทะเบียน N 16550) (ตามคำสั่งที่แก้ไขเพิ่มเติมของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 03.03.2011 N 163n) (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 03/28 /2011 การลงทะเบียน N 20308) (ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 31/01/2012 N 70n) (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมแห่งสหพันธรัฐรัสเซีย กระทรวงยุติธรรมแห่งรัสเซีย สหพันธรัฐเมื่อวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2555 การลงทะเบียน N 23309) (ต่อไปนี้ - คำสั่ง N 55n) และเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่เกี่ยวข้อง (แบบฟอร์มการลงทะเบียน N 025 / y-04 ได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมแห่งสหพันธรัฐรัสเซีย 22 พฤศจิกายน 2547 N 255 " ในขั้นตอนการให้บริการสาธารณสุขมูลฐานแก่ประชาชนที่มีสิทธิ์ได้รับชุดบริการสังคม" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 14 ธันวาคม 2547 ลงทะเบียน N 6188) ซึ่งกำหนด ความถูกต้องของการใช้เงินโดยคำนึงถึง:

ความสมบูรณ์ของปริมาณการตรวจสุขภาพเพิ่มเติม (กรณีสำเร็จรูป) และความถูกต้องของการดำเนินการของเอกสารทางการแพทย์โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การปฏิบัติตามขั้นตอนวิธีการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

การปฏิบัติตามข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่ดำเนินการตรวจสอบในบัตรบันทึกสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองที่ทำงานและบัตรแพทย์ของผู้ป่วยนอก

การปฏิบัติตามความเชี่ยวชาญของแพทย์ที่ทำการตรวจด้วยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุมัติตามคำสั่ง N 55n

20. การตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์สำหรับการสนับสนุนทางการเงินสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถานสงเคราะห์

เมื่อตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับเพื่อสนับสนุนการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่มีภาวะยากลำบากในการดำรงชีวิตในสถานสงเคราะห์

1) เอกสารยืนยันความถูกต้องของการใช้จ่ายเงินตามวัตถุประสงค์ที่กำหนด ได้แก่ :

ใบอนุญาตสำหรับประเภทของกิจกรรมทางการแพทย์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่

รายชื่อพนักงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพเด็กกำพร้าและเด็กที่มีภาวะยากลำบากในชีวิตที่อยู่ในสถานสงเคราะห์

สัญญาที่สรุปโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบกับองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับอนุญาตสำหรับประเภทของกิจกรรมทางการแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในองค์กรทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบ การปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญากับระยะเวลาการปฏิบัติงานจริง

ประมาณการรายได้และค่าใช้จ่ายของกองทุนที่ได้รับจากงบประมาณของกองทุนดินแดนสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่การดำเนินการประมาณการรายได้และค่าใช้จ่าย

2) การสะท้อนแยกต่างหากในการบัญชีของการรับและการใช้จ่ายเงินสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่

3) การใช้เป้าหมายของเงินทุนที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่ตามพื้นที่การใช้จ่ายที่กำหนดไว้

4) ความน่าเชื่อถือของข้อมูลของแบบรายงานการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถานสงเคราะห์

5) การจ่ายค่าจ้างเป็นค่าใช้จ่ายของกองทุนที่ได้รับสำหรับการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่ตามใบบันทึกเวลา

6) จำนวนเด็กที่ผ่านการตรวจสุขภาพตามรายการขององค์การแพทย์และตามทะเบียนใบแจ้งหนี้ค่าตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในภาวะยากลำบากที่อยู่ในสถานสงเคราะห์

ในระหว่างการตรวจสอบสามารถดำเนินการสุ่มตรวจบัตรตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่ (แบบฟอร์มลงทะเบียน N 030-D / s / 09-10 ซึ่งได้รับอนุมัติตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุข และพัฒนาสังคมแห่งสหพันธรัฐรัสเซีย ลงวันที่ 03.03 .2011 N 162n "ในการดำเนินการตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ที่ยากลำบาก" (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 04/08/2011 การลงทะเบียน N 20446) (ต่อไปนี้ - คำสั่ง N 162n) และเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องของเด็ก ซึ่งกำหนดความถูกต้องของการใช้เงินโดยคำนึงถึง:

ความครบถ้วนของขอบเขตการตรวจสุขภาพ (เคสสำเร็จรูป) และความถูกต้องของการดำเนินการเอกสารทางการแพทย์โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การปฏิบัติตามขั้นตอนการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

การปฏิบัติตามข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่ดำเนินการตรวจสอบในบัตรตรวจสุขภาพของเด็กกำพร้าและเด็กที่อยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากซึ่งอยู่ในสถาบันที่อยู่กับที่, เวชระเบียนของเด็ก;

การปฏิบัติตามความเชี่ยวชาญของแพทย์ที่ทำการตรวจด้วยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับอนุมัติตามคำสั่ง N 162n

21. การตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์จากงบประมาณของกองทุนดินแดนสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลเพิ่มเติมโดยแพทย์ประจำอำเภอ, กุมารแพทย์ประจำอำเภอ, อายุรแพทย์ (แพทย์ประจำครอบครัว), พยาบาลประจำอำเภอ, แพทย์ประจำอำเภอ, กุมารแพทย์ประจำอำเภอ , พยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการดูแลทางการแพทย์เพิ่มเติม):

เมื่อตรวจสอบการใช้เงินที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์จากงบประมาณของกองทุนดินแดนสำหรับการรักษาพยาบาลเพิ่มเติม ต่อไปนี้จะถูกตรวจสอบ:

องค์กรแพทย์มีใบอนุญาตในการดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสม

ความพร้อมของบัญชีแยกต่างหากสำหรับการบัญชีสำหรับเงินที่จัดสรรเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม

ความพร้อมของคำของบประมาณและภาคผนวก

เอกสารยืนยันความถูกต้องของการรวมพนักงานขององค์กรทางการแพทย์ในใบสมัครงบประมาณ, ข้อมูลในภาคผนวกของใบสมัคร, เอกสารยืนยันการลงทะเบียนแรงงานสัมพันธ์ระหว่างพนักงานและองค์กรทางการแพทย์ (จำนวนประชากรที่แนบมา, ลำดับที่หมายเลข ของไซต์ที่สร้างขึ้น ใบสั่งงาน สมุดงาน โต๊ะพนักงาน และอื่นๆ)

ความพร้อมใช้งานของข้อตกลงเพิ่มเติมที่ดำเนินการกับสัญญาแรงงาน (ตั้งแต่วันทำการที่ 1 ของเดือน) ระหว่างองค์กรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขมูลฐานสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลเพิ่มเติม

ชำระเงินตามใบสมัคร (พนักงาน, ใบลงเวลา, ใบแจ้งยอดการชำระเงิน, การคำนวณเงินคงค้างสำหรับการชำระเงินตามกฎหมาย);

การสะท้อนการทำธุรกรรมสำหรับการชำระบัญชีสำหรับการรักษาพยาบาลเพิ่มเติมในการบัญชี

ความน่าเชื่อถือของข้อมูลของแบบฟอร์มการรายงานการใช้เงินที่ได้รับสำหรับการรักษาพยาบาลเพิ่มเติม

22. การตรวจสอบการดำเนินการตามมาตรการเพื่อกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุโดยการตรวจสอบครั้งก่อนรวมถึงการปฏิบัติตามกำหนดเวลาสำหรับการส่งคืน (การคืนเงิน) โดยองค์กรการแพทย์ของกองทุนที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นตามงบประมาณของกองทุนอาณาเขตและ (หรือ) การชำระค่าปรับตามผลการตรวจสอบที่ดำเนินการก่อนหน้านี้โดยกองทุนดินแดน (ถ้ามี)

V. การลงทะเบียนของการตรวจสอบ

23. รายงานการตรวจสอบจัดทำขึ้นตามผลการตรวจสอบ ได้แก่ :

23.1. ส่วนหัวซึ่งระบุชื่อเรื่องของเช็ค ชื่อเต็มขององค์กรทางการแพทย์ และวันที่ร่างพระราชบัญญัติขึ้น

จำนวนและวันที่คำสั่งของกองทุนอาณาเขตในการตรวจสอบ

นามสกุล ชื่อย่อ และตำแหน่งของหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ที่ดำเนินการตรวจสอบ

วันที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการตรวจสอบ (วันที่เริ่มต้นการตรวจสอบ ซึ่งสะท้อนอยู่ในเนื้อหาของรายงานการตรวจสอบ คือวันที่เริ่มงานของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) และวันที่สิ้นสุดคือวันที่ วันที่ลงนามในรายงานการตรวจสอบโดยหัวหน้าและสมาชิกของคณะกรรมการ (คณะทำงาน) ที่ดำเนินการตรวจสอบตามคำสั่งให้ตรวจสอบ)

ชื่อของเรื่องการตรวจสอบพร้อมระบุลักษณะการตรวจสอบ (กำหนดเวลา / ไม่ได้กำหนดเวลา, ครอบคลุม);

ระยะเวลาการพิจารณา;

นามสกุล, ชื่อย่อของหัวหน้าองค์กรการแพทย์, รองหัวหน้าองค์กรการแพทย์, หัวหน้าบัญชีและเจ้าหน้าที่อื่น ๆ ขององค์กรการแพทย์ซึ่งในช่วงระยะเวลาการตรวจสอบมีสิทธิ์ในการลงนามครั้งแรก (ที่สอง) หากมีการเปลี่ยนแปลงในระยะเวลาการตรวจสอบในองค์ประกอบของบุคคลที่กล่าวถึงข้างต้น รายชื่อของบุคคลดังกล่าวจะได้รับพร้อมกับการระบุช่วงเวลาที่บุคคลเหล่านี้ดำรงตำแหน่งที่เกี่ยวข้องตามคำสั่ง คำสั่งแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง และ ปลดออกจากตำแหน่ง;

รายการและรายละเอียดของบัญชีทั้งหมดขององค์กรการแพทย์ (รวมถึงบัญชีที่ปิดในวันที่ตรวจสอบ แต่ใช้งานอยู่ในรอบระยะเวลาการตรวจสอบ) ที่องค์กรแพทย์ตรวจสอบใช้ ซึ่งระบุยอดคงเหลือของเงิน ณ วันที่เริ่มต้นและสิ้นสุดของรอบระยะเวลาการตรวจสอบ เช่นเดียวกับวันที่เริ่มต้นของการตรวจสอบ

ข้อมูลเกี่ยวกับใบอนุญาต (เลขที่ วันที่ออกและวันหมดอายุ)

ข้อมูลอื่น ๆ ที่จำเป็นในการระบุลักษณะองค์กรทางการแพทย์โดยสมบูรณ์ รวมถึงรายงานการตรวจสอบที่สะท้อนข้อมูลสั้น ๆ เกี่ยวกับการตรวจสอบก่อนหน้านี้ของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรทางการแพทย์โดยหน่วยงานควบคุม ณ วันที่และระยะเวลาภายใต้การตรวจสอบระหว่างการตรวจสอบครั้งก่อนโดยหน่วยงาน กองทุนอาณาเขต ในการกำจัด (ไม่กำจัด) ข้อบกพร่องและการละเมิดที่ระบุโดยการตรวจสอบครั้งก่อน หากไม่ได้ตัดออก ให้ระบุเหตุผล

ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการตรวจสอบในแง่ของระดับความครอบคลุมของเอกสารหลัก (ต่อเนื่อง, คัดเลือก) ระบุว่าเอกสารใดได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องและคัดเลือกอย่างไร

คำอธิบายประเด็นการตรวจสอบการใช้เงินประกันสุขภาพภาคบังคับตามโปรแกรมการตรวจสอบ (หากจำเป็น ตามสถานการณ์เฉพาะของการตรวจสอบ รายงานการตรวจสอบอาจมีข้อมูลเกี่ยวกับประเด็นและระยะเวลาของกิจกรรมขององค์กรทางการแพทย์ที่ ไม่รวมอยู่ในระยะเวลาการตรวจสอบและโปรแกรมการตรวจสอบ)

ผลลัพธ์ของการตรวจสอบกำหนดไว้ในรายงานการตรวจสอบบนพื้นฐานของข้อมูลและข้อเท็จจริงที่ตรวจสอบแล้ว ยืนยันโดยเอกสาร ผลของการตรวจสอบและขั้นตอนการควบคุมจริง และการดำเนินการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบ

คำอธิบายข้อเท็จจริงของการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบ (รวมถึงข้อเท็จจริงของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในทางที่ผิด) จะต้องมีข้อมูลบังคับเกี่ยวกับบรรทัดฐานที่ละเมิดโดยเฉพาะของกฎหมาย กฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ หรือบทบัญญัติส่วนบุคคลของพวกเขา ซึ่งบ่งชี้ว่าช่วงเวลาใดที่ละเมิด มีความมุ่งมั่นเมื่อใดและสิ่งที่พวกเขาแสดงจำนวนค่าใช้จ่ายและค่าใช้จ่ายที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่จัดทำเป็นเอกสารซึ่งเกิดขึ้นโดยละเมิดกฎหมายและกฎหมายข้อบังคับอื่น ๆ

ในรายงานการตรวจสอบ ไม่อนุญาตให้รวมข้อสรุป ข้อสันนิษฐาน และข้อเท็จจริงประเภทต่างๆ ที่ไม่ได้รับการยืนยันจากเอกสารหลักและเอกสารการรายงาน

ในกรณีที่องค์กรแพทย์ไม่ยื่นหรือไม่ครบถ้วนให้ส่งเอกสารให้ตรวจสอบ รายการเอกสารจะระบุไว้ในรายงานการตรวจสอบ

ปริมาณของการตรวจสอบไม่ จำกัด จำนวนหน้า

23.3. ส่วนสุดท้าย ซึ่งรวมถึงข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผลการตรวจสอบ ระบุการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ และกำหนดเวลาในการกำจัดหรือกำหนดเวลาในการส่งแผนปฏิบัติการเพื่อกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ

หากมีข้อเท็จจริงของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในทางที่ผิดที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบ ส่วนสุดท้ายของพระราชบัญญัติรวมถึงข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับทิศทางและจำนวนเงินของการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในทางที่ผิด โดยมีข้อกำหนดในการคืนเงินที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นโดย องค์กรทางการแพทย์และจ่ายค่าปรับสำหรับการใช้เงินทุนในทางที่ผิดโดยองค์กรทางการแพทย์ที่โอนไปภายใต้สัญญาการจัดหาและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับตามส่วนที่ 9 ของข้อ 39 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326-FZ .

23.4. ส่วนการรับรอง ได้แก่ ชื่อ ชื่อย่อ ตำแหน่ง และลายมือชื่อของหัวหน้าและกรรมการ (คณะทำงาน) ที่ดำเนินการตรวจสอบการใช้เงินประกันสุขภาพภาคบังคับ ชื่อ ชื่อย่อ ตำแหน่ง และลายมือชื่อเจ้าหน้าที่ของ องค์กรทางการแพทย์ที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว

24. การตรวจสอบถูกร่างขึ้นเป็นสองชุดโดยมีผลบังคับเหมือนกัน หัวหน้าองค์กรแพทย์ (ผู้ที่มาแทน) จะต้องส่งรายงานการตรวจสอบเป็นสองชุดเพื่อตรวจสอบและลงนามภายใน 1 (หนึ่ง) วันก่อนสิ้นสุดระยะเวลาการตรวจสอบที่กำหนดโดยคำสั่งของกองทุนดินแดนในการตรวจสอบ .

สำเนาใบรับรองการตรวจสอบที่ลงนามแล้วหนึ่งชุดจะถูกส่งไปยังหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ (บุคคลที่มาแทนที่เขา) สำเนาที่สองจะถูกส่งไปยังกองทุนดินแดน

ในสำเนาของรายงานการตรวจสอบซึ่งส่งไปยังกองทุนดินแดนบันทึกได้รับรายงานการตรวจสอบหนึ่งฉบับโดยหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ (ผู้ที่มาแทนที่เขา) บันทึกดังกล่าวต้องมีวันที่ได้รับรายงานการตรวจสอบความถูกต้อง ลายเซ็นของบุคคลที่ได้รับรายงานการตรวจสอบความถูกต้อง และสำเนาของลายเซ็นนี้

วันที่ได้รับการดำเนินการโดยหัวหน้าองค์กรการแพทย์ (บุคคลที่มาแทน) ถือเป็นวันที่เสร็จสิ้นการตรวจสอบ

ในกรณีที่หัวหน้าองค์กรแพทย์ (ผู้ที่มาแทน) ปฏิเสธที่จะลงนามและ (หรือ) รับรายงานการตรวจสอบโดยหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ในตอนท้ายของรายงานการตรวจสอบจะมีการทำรายการ เกี่ยวกับการปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจสอบหรือการปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจสอบ

หากหัวหน้าองค์กรแพทย์ (ผู้ที่มาแทน) ปฏิเสธที่จะลงนามและรับรายงานการตรวจสอบ วันที่เสร็จสิ้นการตรวจสอบและวันที่ได้รับใบรับรองการตรวจสอบคือวันทำการที่หกนับจากวันที่ส่งการตรวจสอบ รายงานไปยังที่อยู่ขององค์กรแพทย์ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนพร้อมใบตอบรับการส่งคืน

เอกสารยืนยันข้อเท็จจริงของการส่งรายงานการตรวจสอบไปยังองค์กรทางการแพทย์นั้นแนบมากับเอกสารการตรวจสอบ

ในกรณีที่ไม่เห็นด้วยกับพระราชบัญญัติการตรวจ (หรือบทบัญญัติส่วนบุคคล) หัวหน้าองค์กรแพทย์ (ผู้ที่มาแทน) ซึ่งเป็นผู้ลงนามจะบันทึกว่าการกระทำนั้นลงนามพร้อมกับการคัดค้านที่แนบมากับพระราชบัญญัติการตรวจสอบหรือส่ง ไปยังกองทุนอาณาเขตไม่เกิน 5 (ห้า) วันทำการนับจากวันที่ได้รับใบรับรองการตรวจสอบ การคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรขององค์กรแพทย์ต่อรายงานการตรวจสอบจะต้องแนบไปกับเอกสารการตรวจสอบ

ในกรณีที่เจ้าหน้าที่ขององค์การแพทย์ปฏิเสธที่จะลงนามในรายงานการตรวจหรือรับรายงานการตรวจ และ (หรือ) ไม่ยื่นคำคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรต่อรายงานการตรวจ ให้ถือว่า วันสิ้นสุดการตรวจถือเป็นวันทำการที่หกนับแต่วันที่ วันที่ส่งรายงานผลการตรวจสอบให้องค์กรแพทย์ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนพร้อมใบตอบรับการส่งคืน

25. ให้แนบสิ่งต่อไปนี้กับรายงานการตรวจสอบในกรณีที่มีการละเมิดและข้อบกพร่อง:

ตารางการคำนวณที่จำเป็น

สำเนาเอกสารยืนยันข้อเท็จจริงของการละเมิดและข้อบกพร่อง

เนื้อหาที่มีความสำคัญต่อการยืนยันข้อเท็จจริงของการละเมิดและข้อบกพร่องที่สะท้อนในการกระทำ

วัสดุที่จำเป็นอื่น ๆ

ใบสมัครทั้งหมดที่จัดทำขึ้นระหว่างการตรวจสอบจะต้องลงนามโดยหัวหน้าหรือสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) และหัวหน้า (ผู้แทนที่เขา) ขององค์กรทางการแพทย์ที่กำลังตรวจสอบ (พร้อมวีซ่าทีละหน้า)

สำเนาเอกสารยืนยันการละเมิดที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบรวมถึงการละเมิดการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการรับรองโดยลายเซ็นของหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์หรือหัวหน้าบัญชีขององค์กรทางการแพทย์และตราประทับขององค์กรทางการแพทย์ หากจำเป็น อนุญาตให้รวบรวมทะเบียนเอกสารหลักเพื่อยืนยันการละเมิด รวมถึงการละเมิดการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งลงนามโดยหัวหน้าหรือสมาชิกของคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) และหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ ( บุคคลที่มาแทน) หรือหัวหน้าบัญชีขององค์กรแพทย์ (พร้อมวีซ่าทีละหน้า) และรับรองโดยตราประทับขององค์กรแพทย์

หากมีเอกสารแนบ ข้อความในรายงานการตรวจสอบต้องมีการอ้างอิงที่จำเป็น และก่อนส่วนการรับรองของรายงานการตรวจสอบ จะมีรายการเอกสารแนบที่ระบุจำนวนแผ่นงาน สำเนา และบันทึกที่เอกสารแนบ เป็นส่วนหนึ่งของรายงานการตรวจสอบ

วี.ไอ. การดำเนินการตามผลการทดสอบ

26. ไม่เกิน 10 (สิบ) วันทำการหลังจากสิ้นสุดการตรวจสอบหัวหน้าคณะกรรมาธิการ (คณะทำงาน) ส่งบันทึกผลการตรวจสอบการใช้งานไปยังผู้อำนวยการ (รองผู้อำนวยการ) ของกองทุนอาณาเขต ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรแพทย์

27. การคืน (การชำระคืน) ของเงินรวมถึงที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นและ (หรือ) การชำระค่าปรับค่าปรับดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ตามการกระทำที่ได้รับในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง N 326 -FZ

28. หากมีการคัดค้านเป็นลายลักษณ์อักษรต่อรายงานการตรวจสอบไม่เกิน 5 (ห้า) วันทำการนับจากวันที่ได้รับ กองทุนอาณาเขตจะส่งข้อความเป็นลายลักษณ์อักษรถึงหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับผลการพิจารณาการคัดค้าน รายงานการตรวจสอบจัดทำโดยหน่วยโครงสร้างของกองทุนดินแดนที่รับผิดชอบในการจัดการการตรวจสอบเฉพาะซึ่งลงนามโดยผู้อำนวยการ (รองผู้อำนวยการ) ของกองทุนอาณาเขตซึ่งระบุเหตุผลที่การคัดค้านได้รับการยอมรับว่าไม่มีมูลความจริงหรือในการรับรู้ถึงความชอบธรรม การคัดค้าน (การคัดค้านที่เป็นธรรมบางส่วน) ขององค์กรทางการแพทย์

ในกรณีที่การคัดค้านไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นธรรมหรือการคัดค้านขององค์กรทางการแพทย์ได้รับการยอมรับว่าเป็นธรรมบางส่วนข้อความที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะมีข้อมูลที่ข้อกำหนดในการกำจัดการละเมิดและ (หรือ) ข้อกำหนดสำหรับการคืน (การคืนเงิน) ของเงินทุน รวมถึงที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น และ (หรือ) การชำระค่าปรับ ค่าปรับ จะคำนวณจากวันที่นำเสนอการเรียกร้องที่เกี่ยวข้องโดยกองทุนอาณาเขต

รายงานเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับผลการพิจารณาการคัดค้านรายงานการตรวจสอบจะถูกส่งไปยังหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์หรือบุคคลที่ได้รับอนุญาตจากเขาพร้อมกับรับหรือส่งไปยังองค์กรการแพทย์ทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ

สำเนารายงานเป็นลายลักษณ์อักษรของกองทุนดินแดนเกี่ยวกับผลการพิจารณาการคัดค้านขององค์กรแพทย์ต่อรายงานการตรวจสอบและเอกสารยืนยันข้อเท็จจริงของการส่งข้อความที่เป็นลายลักษณ์อักษรที่ระบุไปยังองค์กรทางการแพทย์แนบมากับเอกสารการตรวจสอบ

ในกรณีที่ไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาของกองทุนอาณาเขตในการคัดค้านการตรวจสอบองค์กรทางการแพทย์มีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนี้ในกระบวนการพิจารณาคดีและ (หรือ) การพิจารณาคดี

29. กองทุนอาณาเขตรับประกันการควบคุมการดำเนินการตามผลการตรวจสอบ รวมถึงสิ่งต่อไปนี้:

ควบคุมการส่งและการดำเนินการตามแผนปฏิบัติการเพื่อขจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุ (ในกรณีที่กองทุนอาณาเขตกำหนดเส้นตายสำหรับการกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่อง การควบคุมการกำจัดการละเมิดและข้อบกพร่องที่ระบุภายในระยะเวลาที่กำหนด );

ควบคุมการคืน (การชำระคืน) ของเงินที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น

ควบคุมการชำระค่าปรับ ค่าปรับ;

การคงค้างค่าปรับและส่งหนังสือแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรถึงองค์กรแพทย์เกี่ยวกับความจำเป็นในการชำระค่าปรับ (พร้อมการคำนวณจำนวนค่าปรับที่แนบมาด้วย)

30. ในกรณีที่ตรวจพบข้อเท็จจริงของการละเมิดกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งต้องใช้มาตรการทันทีเพื่อกำจัดพวกเขาในกรณีที่องค์กรทางการแพทย์ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดของกองทุนดินแดนสำหรับการคืนเงิน (คืนเงิน) รวมถึงที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น และ (หรือ) สำหรับการชำระค่าปรับ ค่าปรับ ตลอดจนในกรณีที่ไม่สามารถกำจัดการละเมิดที่ระบุภายในระยะเวลาที่กำหนด กองทุนดินแดนมีสิทธิที่จะส่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องและเอกสารการตรวจสอบไปยัง บังคับใช้กฎหมายและหน่วยงานตุลาการเพื่อนำผู้กระทำความผิดเข้าสู่กระบวนการยุติธรรม

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว บทบัญญัติสุดท้าย

31. แผนการตรวจสอบ โปรแกรมการตรวจสอบตามกำหนดเวลาและไม่ได้กำหนดเวลา (โปรแกรมการตรวจสอบมาตรฐาน) วัสดุการตรวจสอบ ประกอบด้วยสำเนาต้นฉบับของใบรับรองการตรวจสอบและภาคผนวกที่ดำเนินการอย่างถูกต้อง ซึ่งการอ้างอิงจะได้รับในใบรับรองการตรวจสอบ ตลอดจนเอกสารที่ระบุไว้ใน บทที่หกของระเบียบนี้เสร็จสมบูรณ์บันทึกและจัดเก็บในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายเกี่ยวกับการเก็บเอกสารในสหพันธรัฐรัสเซียและกฎของสำนักงานในกองทุนอาณาเขต

38. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับตามส่วนที่ 11 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางควบคุมกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพโดยจัดให้มีการควบคุมปริมาณเวลาคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาล , ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบคุณภาพของความช่วยเหลือทางการแพทย์, รวมถึง

39. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจซ้ำ) เป็นการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญอื่นเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล การตรวจสอบคุณภาพ ของการรักษาพยาบาลเพื่อตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปเกี่ยวกับข้อสรุปที่นำมาใช้ก่อนหน้านี้ทำให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลซึ่งในขั้นต้นได้ทำการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลอีกครั้งสามารถดำเนินการควบคู่กันไปหรือทำตามลำดับกับวิธีแรกด้วยวิธีเดียวกัน แต่โดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลรายอื่น

40. งานของการสอบซ้ำคือ:

ก) การตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล ซึ่งในขั้นต้นได้ทำการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

b) ควบคุมกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญแต่ละราย - ผู้เชี่ยวชาญ / ผู้เชี่ยวชาญของคุณภาพการรักษาพยาบาล

41. ดำเนินการตรวจสอบใหม่ในกรณีต่อไปนี้:

ก) ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของการตรวจสอบเอกสารขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรประกันสุขภาพ

b) การตรวจจับการละเมิดในองค์กรควบคุมโดยองค์กรประกันทางการแพทย์;

ค) ความไร้เหตุผลและ/หรือไม่น่าเชื่อถือของความเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการประเมินคุณภาพการรักษาพยาบาล;

d) รับการเรียกร้องจากองค์กรทางการแพทย์ที่ยังไม่ได้ตกลงกับองค์กรทางการแพทย์ประกัน (วรรค 73 ของส่วนที่ XI ของขั้นตอนนี้)

จ) ได้รับการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล

(คำสั่ง "d" ถูกนำมาใช้โดยคำสั่งของ FFOMS วันที่ 29 ธันวาคม 2558 N 277)

42. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคพื้นดินแจ้งองค์กรแพทย์ประกันและองค์กรแพทย์ถึงการตรวจซ้ำภายใน 5 วันทำการก่อนเริ่มงาน

ในการดำเนินการตรวจสอบกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับอีกครั้ง ภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง องค์กรทางการแพทย์ที่ประกันและองค์กรทางการแพทย์จะต้องจัดเตรียม:

องค์กรทางการแพทย์ประกัน - สำเนาของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่จำเป็นสำหรับการตรวจซ้ำ;

องค์กรทางการแพทย์ - การแพทย์ การบัญชีและการรายงาน และเอกสารอื่น ๆ หากจำเป็น ผลลัพธ์ของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนกรวมถึงที่ดำเนินการโดยหน่วยงานด้านการจัดการด้านสุขภาพ

43. จำนวนกรณีที่ต้องตรวจสอบใหม่จะพิจารณาจากจำนวนเหตุผลสำหรับการดำเนินการตามวรรค 40 ของขั้นตอนนี้ และคือ:

ก) จากจำนวนการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจเบื้องต้นไม่น้อยกว่า:

8% - ในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง

8% - ในโรงพยาบาลหนึ่งวัน

0.8% - พร้อมการดูแลผู้ป่วยนอก

3% - การรักษาพยาบาลฉุกเฉินนอกองค์กรทางการแพทย์

ข) จากจำนวนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเบื้องต้นไม่น้อยกว่า:

5% - ในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง

3% - ในโรงพยาบาลหนึ่งวัน

0.5% - สำหรับการดูแลผู้ป่วยนอก

1.5% - การรักษาพยาบาลฉุกเฉินนอกองค์กรทางการแพทย์

ในช่วงปีปฏิทิน องค์กรทางการแพทย์ที่ประกันทั้งหมดที่ทำงานด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับควรได้รับการตรวจสอบใหม่ในกรณีของการดูแลทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์ทั้งหมด

(ข้อ 43 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2017 N 45)

44. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับส่งผลการตรวจซ้ำซึ่งร่างขึ้นโดยพระราชบัญญัติ (ภาคผนวก 7 ของขั้นตอนนี้) ไปยังองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ไม่เกิน 20 วันทำการหลังจากสิ้นสุด การตรวจสอบ. องค์กรแพทย์ประกันและองค์กรแพทย์มีหน้าที่พิจารณาการกระทำเหล่านี้ภายใน 20 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

45. ในกรณีที่ไม่มีข้อตกลงกับผลการตรวจซ้ำ องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์จะส่งการกระทำที่ลงนามพร้อมระเบียบการไม่เห็นด้วยไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับภายใน 10 วันทำการนับจากวันที่ ใบเสร็จรับเงินของพรบ.

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในเขตแดนภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับจะพิจารณาการกระทำด้วยระเบียบการที่ไม่เห็นด้วยกับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้เสีย

46. ​​ตามส่วนที่ 14 ของข้อ 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของดินแดนในกรณีที่มีการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญาในส่วนขององค์กรทางการแพทย์ประกันเมื่อได้รับการชดเชยสำหรับค่ารักษาพยาบาล ดูแลลดการจ่ายเงินตามจำนวนการละเมิดหรือภาระผูกพันตามสัญญาที่ไม่ได้ผล

รายการการลงโทษสำหรับการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญากำหนดขึ้นโดยข้อตกลงเกี่ยวกับการจัดหาทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งสรุประหว่างกองทุนภาคบังคับของการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรการแพทย์ประกัน

ตามข้อตกลงที่ระบุ ในกรณีที่มีการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรแพทย์ประกัน กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับใช้มาตรการที่ใช้กับองค์กรแพทย์ประกันตามส่วนที่ 13 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและ ข้อตกลงในการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับและตระหนักถึงมาตรการที่ใช้โดยองค์กรทางการแพทย์ประกันกับองค์กรทางการแพทย์มาตรการที่ไม่สมเหตุสมผล

(แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 21 กรกฎาคม 2015 N 130)

(ดูข้อความในฉบับที่แล้ว)

47. เมื่อตรวจพบการละเมิดในองค์กรและดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและ / หรือตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับส่งการเรียกร้องไปยังองค์กรประกันสุขภาพซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับการควบคุมกิจกรรม ขององค์กรประกันสุขภาพ:

ก) ชื่อของคณะกรรมการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ;

ปัญหาข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์เป็นหนึ่งในปัญหาที่น่าสนใจที่สุดสำหรับทั้งผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ ดังนั้นสื่อจึงให้ความสำคัญกับหัวข้อนี้อย่างต่อเนื่องในรายงานและบทวิจารณ์ ใน ปีที่แล้วในการเชื่อมโยงกับสิ่งพิมพ์ที่กว้างขวางในสื่อสิ่งพิมพ์เกี่ยวกับการก่อให้เกิดการเสียชีวิตและการทำร้ายร่างกายอย่างร้ายแรงในการให้บริการทางการแพทย์ ความเร่งด่วนของปัญหาคุณภาพการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยได้เพิ่มขึ้น การมีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2012 ของกฎหมายใหม่ "ในพื้นฐานของการปกป้องสุขภาพของประชาชน" เน้นปัญหาของการแก้ไขข้อพิพาทเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล ในตอนท้ายของปี 2555 รัฐบาลรัสเซียก็กังวลเกี่ยวกับปัญหาการควบคุมของรัฐเกี่ยวกับความปลอดภัยของกิจกรรมทางการแพทย์

อ. สตาร์เชนโก,

แพทย์ศาสตร์การแพทย์, ศาสตราจารย์, ประธานร่วมของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อิสระของ NP "National Medical Chamber", มอสโก, รัสเซีย, [ป้องกันอีเมล]

บริษัทประกันสุขภาพเป็นหน่วยปฏิบัติการของการควบคุมสาธารณะอย่างแท้จริงในแวดวงการดูแลสุขภาพในรัสเซีย

ในปี 2012 B. BienCer ได้วิเคราะห์สิ่งพิมพ์ทางการแพทย์ทางวิทยาศาสตร์จำนวนหนึ่งเกี่ยวกับความถี่ของข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์ในสหรัฐอเมริกา ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ บริเตนใหญ่ แคนาดา ฝรั่งเศส สเปน เนเธอร์แลนด์ และสวีเดน จากข้อมูลการรักษาทางการแพทย์ 94,941 กรณีระหว่างปี 2527 ถึง 2549 อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนและความบกพร่องใน "ระดับโลก" เฉลี่ยอยู่ที่ 8-10%

ในความเป็นจริงในรัสเซียตั้งแต่ปี 2537-2538 ระบบตรวจสอบการดูแลทางการแพทย์ประสบความสำเร็จในการดำเนินงานภายใต้กรอบการให้บริการทางการแพทย์ที่ใหญ่ที่สุด - การประกันสุขภาพภาคบังคับ การแนะนำการประกันสุขภาพภาคบังคับในศตวรรษที่ผ่านมาทำให้สามารถจัดทำบัญชีการรักษาพยาบาลทั้งหมดโดยอัตโนมัติซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการควบคุมอย่างกว้างขวางโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันภัย บริษัททางการแพทย์. จากช่วงเวลานี้ สถานพยาบาลแต่ละแห่งจะส่งทะเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาให้บริษัทประกัน โดยผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันสุขภาพจะวิเคราะห์บัตรผู้ป่วยนอกและประวัติทางการแพทย์ของผู้ประกันตนด้วยความช่วยเหลือ ระบบการควบคุมและการตรวจสุขภาพของบริษัทประกันครอบคลุมเกือบทุกสถานพยาบาลและปรับเป็นพิเศษสำหรับการวิเคราะห์การตาย

ผลลัพธ์ ภาวะแทรกซ้อนในโรงพยาบาล การรักษาตัวในโรงพยาบาลระยะยาว และการเจ็บป่วยที่รุนแรง

ความสำเร็จที่สำคัญที่สุดของระบบประกันสุขภาพภาคบังคับคือการควบคุมจำนวนมากและการตรวจสอบการรักษาพยาบาลและความเป็นอิสระ

กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียหมายเลข E26-FZ ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010“ ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย” ยืนยันรูปแบบการควบคุมสาธารณะจำนวนมากเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ (CHI) ซึ่ง มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2536 ในรัสเซียและดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อิสระ ความช่วยเหลือจากองค์กรทางการแพทย์ประกัน (HIO) รวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ของรัฐบาลกลางและ / หรือดินแดน สถานะอิสระของผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาพยาบาลขององค์กรทางการแพทย์ที่ประกันนั้นได้รับการรับรองโดย:

อิสรภาพทางการเงินองค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันและผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยงานด้านสุขภาพของรัฐบาลกลางและเขตแดนและองค์กรทางการแพทย์ที่ควบคุม

บริการและความเป็นอิสระด้านแรงงานของผู้เชี่ยวชาญ HMO จากหน่วยงานด้านสาธารณสุขและองค์กรทางการแพทย์ที่ควบคุมโดยผู้เชี่ยวชาญ

ข้อบังคับทางกฎหมายของกิจกรรมผู้เชี่ยวชาญขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันและผู้เชี่ยวชาญตามบรรทัดฐานของกฎหมาย

ระดับการฝึกอบรมวิชาชีพยืนยันโดยการปรากฏตัวของผลงานของผู้เขียน, ระดับการศึกษา, ตำแหน่งทางวิชาการ, ประสบการณ์การทำงานของผู้เชี่ยวชาญ, ประสบการณ์การทำงานในสาขาพิเศษ, หมวดคุณสมบัติทางการแพทย์, การรับรองในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญ

สถานะที่เป็นอิสระของผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาพยาบาลขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันเป็นพื้นฐานของการควบคุมสาธารณะเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลในระบบการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ความพยายามอย่างจริงจังของหน่วยงานของรัฐในการปรับปรุงความปลอดภัยของพลเมืองในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีเป้าหมายเพื่อกระชับความรับผิดขององค์กรและบุคคลในการให้บริการที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดด้านความปลอดภัยและก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของประชาชนรวมถึงผู้ป่วย สถานะอิสระของผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาพยาบาลขององค์กรประกันทางการแพทย์เป็นพื้นฐานสำหรับการดำเนินการตามมาตรการควบคุมดังกล่าว และทำหน้าที่เป็นกุญแจสำคัญในการสร้างระบบการตรวจสอบและถ่วงดุลในด้านสาธารณสุข

การบริหารที่โหดร้ายและการอยู่ใต้บังคับบัญชาอย่างเป็นทางการของแพทย์ที่ให้บริการทางพยาธิวิทยาและกายวิภาคต่อการจัดการ สถาบันการแพทย์ที่ให้บริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพไม่เพียงพอไม่รวมพยาธิแพทย์จากวงกลมแห่งความไว้วางใจของผู้เชี่ยวชาญอิสระซึ่งนำไปสู่ความจริงที่ว่าญาติของผู้ป่วยที่เสียชีวิตต้องการการตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ อย่างไรก็ตามการอยู่ใต้บังคับบัญชาอย่างเป็นทางการที่คล้ายกันของผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์กับหน่วยงานด้านการจัดการด้านสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียซึ่งก็คือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในท้องที่ก็ไม่ได้เพิ่มความมั่นใจให้กับญาติของผู้ป่วยที่เสียชีวิตในรายงานทางการแพทย์ทางนิติวิทยาศาสตร์ . พวกเขาหันไปขอความช่วยเหลือจากองค์กรประกันทางการแพทย์มากขึ้นเรื่อยๆ

ดังนั้น ในสังคม ขณะนี้มีความจำเป็นเร่งด่วนในการเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมผู้เชี่ยวชาญสาธารณะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับฉากหลังของการอัดฉีดทางการเงินที่ทรงพลังโดยรัฐเข้าสู่ภาคการดูแลสุขภาพ เช่นเดียวกับปัจจัยต่อต้านการทุจริตสาธารณะที่ทรงพลัง

ตามรายงานของ Federal Compulsory Medical Insurance Fund ในช่วงปี 2554 บริษัทประกันได้วิเคราะห์กรณีการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน 22 ล้านราย และดำเนินการทางการแพทย์และเชิงนิเวศ 7.4 ล้านราย

ความเชี่ยวชาญด้านการตั้งชื่อ จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจพบว่ามีข้อบกพร่องมากกว่า 10.9 ล้านรายการ (ในปี 2010 มีการละเมิดดังกล่าว 5.8 ล้านครั้ง)

ในช่วง 6 เดือนของปี 2555 องค์กรประกันสุขภาพได้ศึกษากรณีการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน 10 ล้านราย และดำเนินการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ 4.9 ล้านครั้ง ในระหว่างนั้นพวกเขาระบุข้อบกพร่องประมาณ 4 ล้านรายการ

ในระหว่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ ผู้เชี่ยวชาญจากบริษัทประกันสุขภาพระบุว่า:

การละเมิดในการดำเนินการของเอกสารทางการแพทย์ซึ่งเรียกว่า postscripts มีจำนวน 62% ในปี 2554!;

มีการเปิดเผยข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์ซึ่งรวมถึงความล้มเหลวจำนวนมาก (75%) ในการปฏิบัติตามมาตรการทางการแพทย์และการวินิจฉัยที่จำเป็นตามขั้นตอนหรือมาตรฐานสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ที่ได้รับอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซีย

ในช่วงปี 2554 ในรัสเซียด้วยความพยายามขององค์กรประกันทางการแพทย์ได้ทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล 3.8 ล้านครั้ง (ในปี 2010 มีการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดังกล่าว

2.5 ล้าน). ผู้เชี่ยวชาญจากบริษัทประกันสุขภาพวิเคราะห์รายละเอียดเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน 11.5 ล้านราย และระบุข้อบกพร่อง 2.7 ล้านรายในคุณภาพการรักษาพยาบาล

ในช่วง 6 เดือนของปี 2555 ผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันภัยได้วิเคราะห์กรณีเจ็บป่วยของผู้ประกันตน 3.8 ล้านรายและดำเนินการ

การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล 1.6 ล้านครั้ง ซึ่งมีข้อบกพร่อง 820,000 รายการ

เมื่อตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญจากบริษัทประกันสุขภาพในปี 2554 ระบุว่า:

ความบกพร่องในการรักษาพยาบาลในการดำเนินการตามมาตรการที่จำเป็นตามขั้นตอนหรือมาตรฐานการจัดให้มีการรักษาพยาบาลซึ่ง

คิดเป็น 46% ของการละเมิดทั้งหมดที่ระบุในระหว่างการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

ข้อบกพร่องในการดำเนินการของเอกสารหลักทางการแพทย์ (33.2% โดยเฉลี่ยในสหพันธรัฐรัสเซียของการละเมิดทั้งหมด);

การปฏิเสธอย่างไม่ยุติธรรมที่จะให้การดูแลทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยที่รวมอยู่ในโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ

ผลลัพธ์ทางการเงินของการตรวจสอบปริมาณและคุณภาพของการรักษาพยาบาลโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ในปี 2554 นั้นน่าประทับใจมากกว่า

ในปี 2554 องค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัยได้ส่งเงิน 584.4 พันล้านรูเบิลไปยังองค์กรทางการแพทย์เพื่อรับการรักษาพยาบาลตามใบแจ้งหนี้ที่ส่งมาเพื่อการชำระเงิน

จากผลการตรวจพบข้อบกพร่องในการให้การรักษาพยาบาลเมื่อตรวจสอบปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขของการให้การรักษาพยาบาลในปี พ.ศ. 2554 จำนวนเงินที่บริษัทประกันภัยยกเว้นจากการจ่ายเงินให้กับองค์กรทางการแพทย์อันเป็นผลมาจากการลงโทษสำหรับ ระบุการละเมิดจำนวน 21.7 พันล้าน รูเบิล นั่นคือเพียง 3.73% ของจำนวนเงินที่ส่งไปยังสถาบันการแพทย์ ทรัพยากรทางการเงิน.

ด้วยการระบุข้อบกพร่องมากกว่า 13 ล้านรายการในการให้การรักษาพยาบาล บริษัทประกันลงโทษสถานพยาบาลที่ปล่อยให้มีการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพไม่เพียงพอเพียง 3.7% ของเงินทุนประจำปี

จากการคว่ำบาตรทางการเงิน 21.7 พันล้านรูเบิลในปี 2554 บริษัทประกันคืนเงิน 19.8 พันล้านรูเบิลหรือ 91% ให้กับระบบการรักษาพยาบาลเพื่อให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยในเดือนต่อๆ ไป (ในปี 2553 87.0% ของการลงโทษทางการเงินสำหรับการจัดหาทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสม ดูแล). นอกจากนี้ การป้องกัน (ลด) ข้อบกพร่องในการให้การรักษาพยาบาล

บริษัท ประกันสุขภาพ shchi จัดสรร 1.3 พันล้านรูเบิล องค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันในปี 2554 จัดสรร 11.1 ล้านรูเบิลสำหรับการฝึกอบรมผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์

ตัวเลขเหล่านี้พูดเพื่อตัวเอง: ผู้เชี่ยวชาญของ บริษัท ประกันภัยทางการแพทย์มาที่สถาบันการแพทย์และควบคุมการให้บริการทางการแพทย์ อันดับแรกพบข้อบกพร่องในบทบัญญัติและชี้ให้เห็นสาเหตุของข้อบกพร่องในรายงานการตรวจสอบ นั่นคือ ในความเป็นจริงบ่งชี้ถึงการจัดการของสถานพยาบาลในเส้นทางที่จะกำจัดข้อบกพร่องเหล่านี้ในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ป่วย ผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันทางการแพทย์ถอนตัวชั่วคราวภายใต้ใบรับรองการตรวจสอบจากสถาบันทางการแพทย์ทรัพยากรทางการเงินมีจำนวนเพียง 2-3% ของปริมาณการจัดหาเงินทุนในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ ยิ่งกว่านั้น ผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันภัยจะคืนส่วนแบ่งของกองทุนเหล่านี้ไปยังระบบการรักษาพยาบาล - ไปยังงบประมาณของสถาบันของรัฐ - กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับภาคบังคับ! การถอนเพียง 2-3% จาก 100% ของจำนวนเงินทุนไม่ส่งผลกระทบต่อเทคโนโลยีการรักษาพยาบาล แต่อย่างใดไม่สามารถใช้เป็นข้อแก้ตัวสำหรับหัวหน้าแพทย์ที่ประมาทในกรณีที่ไม่มียาในสถาบันของเขาซึ่งรวมอยู่ใน รายการยาสำคัญที่ได้รับอนุมัติตามคำสั่งของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซีย ไม่สามารถใช้เป็นเหตุผลประชานิยมสำหรับความล่าช้าหรือการไม่จ่ายเงินเดือนให้กับบุคลากรทางการแพทย์

ดังนั้นในการเข้าร่วมการโทรของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซีย เราจึงขอให้ผู้ป่วยแจ้งบริษัทประกันเกี่ยวกับแต่ละกรณีที่บังคับให้ซื้อยาที่รวมอยู่ในรายการยาสำคัญ เราเชื่อว่าการจ่ายค่าจ้างในระบบการดำเนินการของรัฐรับประกันการรักษาพยาบาลฟรี

จะต้องปฏิบัติตามดังต่อไปนี้ กฎงบประมาณ: ระดับเงินเดือนของหัวหน้าสถานพยาบาลต้องไม่เกินเงินเดือนเฉลี่ยในสถานพยาบาลมากกว่า 1.5 เท่า นี่เป็นเพราะแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้บริการทางการแพทย์จริงสร้างรายได้ที่แท้จริงของสถาบันในขณะที่ฝ่ายบริหารสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับนักแสดงในการ "หารายได้" บริการทางการแพทย์. ในขณะเดียวกันนั้นเอง กิจกรรมการจัดการผู้นำ ปริมาณเงินไม่พาไปสถานพยาบาล!

การวิเคราะห์ การพิจารณาคดีจากการอุทธรณ์ของผู้ป่วยต่อศาลเพื่อคุ้มครองสิทธิของพวกเขาในการรักษาพยาบาลอย่างทันท่วงทีและมีคุณภาพสูงตามรายงานของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางระบุว่าในปี 2554 ในสหพันธรัฐรัสเซียทั้งหมดมีการเรียกร้องเพียง 584 ครั้งในการดำเนินคดี ซึ่งยื่นในปี 2554 - 397 ข้อเรียกร้อง ศาลพิจารณาคดีในศาล 455 คดี (77.9% ของจำนวนการเรียกร้องทั้งหมด) ซึ่งการเรียกร้อง 309 รายการเป็นที่น่าพอใจของผู้ป่วย (67.9% ของจำนวนการเรียกร้องที่พิจารณาทั้งหมด); ปฏิเสธผู้ป่วย 104 ราย (22.8% ของจำนวนข้อเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณา) จำนวนเงินชดเชยความเสียหายในคดีความที่ผู้ป่วยพึงพอใจมีจำนวน 28.8 ล้านรูเบิล ซึ่งจำนวนเงินชดเชยที่เป็นวัสดุ - 5.1 ล้านรูเบิล จำนวนเงินชดเชย ความเสียหายทางศีลธรรม- 23.7 ล้านรูเบิล โดยเฉลี่ยแล้วสำหรับ 1 คดีที่พึงพอใจจำนวนเงินชดเชยอยู่ที่ 93,300 รูเบิล

สำหรับ 6 เดือนของปี 2012 มี 360 คำแถลงการเรียกร้อง. ศาลพิจารณาข้อเรียกร้อง 171 ข้อ โดย 63% ของจำนวนข้อเรียกร้องทั้งหมดได้รับการพิจารณา 26% ของผู้ป่วยถูกปฏิเสธ สำหรับ 6 เดือนของปี 2555 จำนวนเงินชดเชยความเสียหายจากการฟ้องร้ององค์กรการแพทย์

ผู้จัดการ

ปันส่วนมีจำนวน 7.9 ล้านรูเบิล ซึ่งจำนวนเงินชดเชยวัสดุ - 1.7 ล้านรูเบิล จำนวนเงินชดเชยสำหรับความเสียหายทางศีลธรรม - 6.2 ล้านรูเบิล โดยเฉลี่ยแล้วสำหรับ 1 คดีที่พึงพอใจจำนวนเงินชดเชยอยู่ที่ 74,000 รูเบิล

ความสนใจถูกดึงดูดไปยังระดับที่ไม่เพียงพออย่างมากของการอุทธรณ์ของผู้ป่วยที่เป็นพลเมืองต่อศาลเพื่อขอค่าชดเชยสำหรับความเสียหายทางศีลธรรมและทางวัตถุที่เกิดจากการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ ตัดสินโดยรายงานของ Federal Compulsory Medical Insurance Fund จำนวนคดีความในศาลไม่เกิน 600-700 ต่อปีสำหรับรัสเซียทั้งหมดที่มีมากกว่า 130 ล้านคนซึ่งบ่งบอกถึงความไม่ไว้วางใจของประชาชนในขั้นตอนการพิจารณาคดีของการปกป้อง สิทธิของพวกเขา และ เหตุผลหลักความไม่ไว้วางใจดังกล่าวคือความกลัวที่จะ "แก้แค้น" ผู้ป่วยโดยจำเลย - สถาบันทางการแพทย์ซึ่งผู้ป่วยจะถูกบังคับให้ขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ซ้ำ ๆ ในอนาคต ท่ามกลางเหตุผลของการยื่นคำร้องต่อศาลที่ไม่เพียงพออย่างเห็นได้ชัด ได้แก่ ระยะเวลาการพิจารณาคดี การขาดความมั่นใจในศาล และการบริการของผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์ ซึ่งนำไปสู่การแต่งตั้งให้มีการตรวจทางการแพทย์ทางนิติวิทยาศาสตร์ซ้ำหรือหลายครั้งโดยศาล อุปสรรคอีกประการหนึ่งคือการที่ศาลบังคับให้ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต้องจ่ายค่าตรวจทางนิติเวช ซึ่งดูแปลกๆ ไม่น้อย เนื่องจากสำนักตรวจทางนิติเวชเป็นสถาบันงบประมาณและผู้ป่วยเป็นผู้เสียภาษีอากรที่จ่ายภาษีให้กรมสรรพากรอยู่แล้ว งบประมาณของประเทศและการจ่ายเงินสำหรับการสอบมูลค่า 50-100,000 รูเบิลก็เป็นภาระเกินไปสำหรับเขา!

ดังนั้นวิธีการต่อสู้ที่มีประสิทธิภาพเพียงวิธีเดียวเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลคือการเข้มงวดการลงโทษทางการเงินในระบบการประกันสุขภาพภาคบังคับกับสถาบันดูแลสุขภาพที่ไม่เพียงพอ

การปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลให้กับพลเมืองผู้เสียภาษีชาวรัสเซีย การเตือนสติ พยายามโน้มน้าวใจและเรียกร้องความรู้สึกผิดชอบชั่วดีเป็นแรงจูงใจทางศีลธรรมเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาล เพื่อความเสียใจอย่างสุดซึ้งไม่ได้ผลในปัจจุบัน ยิ่งกว่านั้น การระบุโดยผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันภัยด้านการแพทย์เกี่ยวกับความบกพร่องในการจัดหาและการจัดระบบการรักษาพยาบาลในกรณีที่ไม่มีสิ่งที่จำเป็น อุปกรณ์ทางการแพทย์, อุปกรณ์การแพทย์และยารักษาโรคที่รวมอยู่ในรายการยาที่จำเป็น, เป็นการรับประกันการยกเว้นจากความรับผิดตามกฎหมายของแพทย์ที่เข้าร่วมซึ่งให้ความช่วยเหลือโดยตรง, และเป็นเหตุผลในการกำหนดให้หัวหน้าแพทย์และเจ้าหน้าที่ของเขาเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรงสำหรับ ขาดยาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นในสถานพยาบาลและในการกำจัดของแพทย์ที่เข้าร่วม เป็นเพราะสถานการณ์นี้ที่การตรวจสอบของบริษัทประกันสุขภาพเป็นการคุ้มครองที่แท้จริง ไม่เพียง แต่กับผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงแพทย์ที่ดูแลผู้บริสุทธิ์ของเขาจากความเด็ดขาดของการบริหารงานของสถาบันสุขภาพด้วย

ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะทราบเกี่ยวกับรายการประเภทที่เป็นไปได้ของการละเมิดสิทธิและผลประโยชน์โดยชอบด้วยกฎหมายในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ และเกี่ยวกับความบกพร่องในการให้การรักษาพยาบาลแก่พวกเขา ดังนั้นด้านล่างเราจะนำเสนอข้อบกพร่องที่พบบ่อยที่สุดซึ่งเป็นถ้อยคำที่ได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางลงวันที่ 1 ธันวาคม 2010 ฉบับที่ 230 "ในการอนุมัติขั้นตอนในการจัดระเบียบและตรวจสอบปริมาณเวลาคุณภาพ และเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลตามประกันสุขภาพภาคบังคับ” (ตารางที่ 1)

ดังนั้น จากกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันสุขภาพ ข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์จึงถูกเปิดเผย ซึ่งก็คือ:

ตารางที่ 1

คำชี้แจงข้อบกพร่องที่พบบ่อยที่สุด

ส่วนที่ 1 การละเมิดที่จำกัดความพร้อมของการรักษาพยาบาล

สำหรับผู้ประกันตน

1 1 การละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการได้รับการรักษาพยาบาลทางการแพทย์ . องค์กร ได้แก่

เลือกองค์กรทางการแพทย์จากองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ 112 ให้เลือกแพทย์โดยส่งใบสมัครด้วยตนเองหรือผ่านตัวแทนของคุณที่จ่าหน้าถึง

พนักงานขับรถขององค์กรทางการแพทย์ 1 1 3 การละเมิดเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลรวมถึงเวลารอคอยการรักษาพยาบาล - 1.1.3 ความช่วยเหลือตามกำหนดเวลา

1 2 การปฏิเสธผู้ประกันตนอย่างไม่สมเหตุสมผลในการให้การรักษาพยาบาลตาม . สอดคล้องกับโปรแกรม CHI ดินแดน รวมถึง:

ที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการลุกลามของโรคที่เป็นอยู่ ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคใหม่ 1 22 ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพหรือก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการลุกลาม . . โรคที่มีอยู่หรือสร้างความเสี่ยงของโรคใหม่

การปฏิเสธผู้ประกันตนอย่างไม่มีเหตุผลเพื่อให้การรักษาพยาบาลฟรี 1 3 ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยอยู่นอกอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย - . ซึ่งออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับตามจำนวนที่กำหนดโดยโปรแกรมพื้นฐานของการประกันสุขภาพภาคบังคับ ได้แก่ 13 1 ที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อความก้าวหน้า

โรคที่มีอยู่ซึ่งไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคใหม่ 1 32 ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพหรือเสี่ยงต่อการลุกลาม . . โรคที่เป็นอยู่หรือสร้างความเสี่ยงในการเกิดโรคใหม่

การเรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตน (ภายใต้กรอบของการประกันสุขภาพภาคสมัครใจ 1.4. หรือในรูปแบบของบริการแบบชำระเงิน) สำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ

การที่ผู้ป่วยได้รับยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลตามที่แพทย์กำหนด โดยรวมอยู่ใน "รายการยาสำคัญและจำเป็น" "รูปแบบการรักษาผู้ป่วยใน" ที่เห็นชอบและเห็นชอบตามที่กำหนด มารยาท; ตามมาตรฐานการรักษาพยาบาล

หมวดที่ 3 ความบกพร่องในการรักษาพยาบาล/ความผิดปกติในการส่งการรักษาพยาบาล

กรณีของการละเมิดจริยธรรมทางการแพทย์และ deontology โดยพนักงานขององค์กรทางการแพทย์ที่พิสูจน์ในลักษณะที่กำหนด (จัดตั้งขึ้นตามคำร้องขอของผู้ประกันตน)

การไม่ปฏิบัติตาม diag-3.2 ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยไม่ตรงเวลาหรือไม่เหมาะสม มาตรการรักษาจมูกและ (หรือ) การแทรกแซงการผ่าตัดตามขั้นตอนการให้การดูแลทางการแพทย์และ (หรือ) มาตรฐานการรักษาพยาบาล:

3.2.1. ไม่กระทบต่อสุขภาพของผู้ประกันตน

ซึ่งนำไปสู่การขยายเงื่อนไขการรักษานอกเหนือจากที่กำหนดไว้ (ยกเว้นกรณีการปฏิเสธ 3.2.2 ของผู้ประกันตนจากการแทรกแซงทางการแพทย์และ (หรือ) การไม่ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรต่อการรักษาในกรณีที่กำหนดโดย กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย);

ซึ่งทำให้สุขภาพของผู้ประกันตนเสื่อมถอยลง หรือ ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการลุกลามของโรคที่เป็นอยู่ หรือ ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคใหม่ (ยกเว้น กรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาที่ออกตามระเบียบปฏิบัติที่กำหนด );

นำไปสู่ความพิการ (ยกเว้นกรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาที่ออกตามขั้นตอนที่กำหนด)

ตารางที่ 1 สิ้นสุด

ส่งผลถึงแก่ชีวิต (ยกเว้น กรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาตามขั้นตอนที่กำหนด)

การดำเนินการที่ไม่ได้บ่งชี้ไม่ยุติธรรมจากมุมมองทางคลินิก กิจกรรมที่ไม่ได้ควบคุมโดยมาตรฐานการรักษาพยาบาล:

ซึ่งนำไปสู่การยืดอายุของเงื่อนไขการรักษา ค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นในกรณีที่ไม่มี ผลเสียสำหรับสุขภาพของผู้ประกันตน;

อันเป็นผลให้สุขภาพของผู้ประกันตนเสื่อมถอยลง หรือ ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการลุกลามของโรคที่เป็นอยู่ หรือ ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคใหม่ (เว้นแต่กรณี ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาที่ออกตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด ขั้นตอน).

ก่อนวัยอันควรจากมุมมองทางคลินิก การสิ้นสุดของมาตรการการรักษาในกรณีที่ไม่มีผลทางคลินิก (ยกเว้นกรณีของการปฏิเสธการรักษาที่ออกในลักษณะที่กำหนด)

การละเมิดเนื่องจากความผิดขององค์กรทางการแพทย์ในการรักษาอย่างต่อเนื่อง (รวมถึงการถ่ายโอนผู้ป่วยไปยังองค์กรทางการแพทย์ในระดับที่สูงขึ้นอย่างไม่เหมาะสม) ซึ่งนำไปสู่การขยายระยะเวลาการรักษาและ (หรือ) การเสื่อมสภาพของสุขภาพ ผู้ประกันตน. การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้เอาประกันภัยซึ่งควรได้รับการดูแลทางการแพทย์ในโรงพยาบาลที่มีลักษณะแตกต่างกัน (การรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่โรงพยาบาลหลัก) ยกเว้นกรณีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อบ่งชี้อย่างเร่งด่วน

การกระทำหรือการเพิกเฉยของบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งก่อให้เกิดโรคใหม่ของผู้ประกันตน (การพัฒนาของโรค iatrogenic)

ใบสั่งยาที่ไม่สมเหตุสมผลของการรักษาด้วยยา การบริหารยาพร้อมกัน - คำพ้องความหมาย, อะนาล็อกหรือคู่อริในแง่ของการกระทำทางเภสัชวิทยา ฯลฯ เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อสุขภาพของผู้ป่วยและ / หรือนำไปสู่การเพิ่มต้นทุนการรักษา

การไม่ดำเนินการตามความผิดขององค์กรทางการแพทย์ในการชันสูตรทางพยาธิวิทยาและกายวิภาคตามกฎหมายที่บังคับใช้

การปรากฏตัวของความแตกต่างในการวินิจฉัยทางคลินิกและทางพยาธิวิทยา - กายวิภาคของ 2-3 ประเภท

การไม่ปฏิบัติตามการรักษาพยาบาล (บริการทางการแพทย์) ข้อกำหนดบังคับ, ที่กฎหมายกำหนดเกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือเงื่อนไขของสัญญา;

การละเมิดข้อกำหนดของการกระทำเชิงบรรทัดฐานของผู้บริหารที่ได้รับอนุญาต (มาตรฐานและขั้นตอนในการให้บริการทางการแพทย์)

การละเมิดธรรมเนียมการหมุนเวียนของธุรกิจ มักจะกำหนดข้อกำหนดในด้านการดูแลสุขภาพ

การละเมิดข้อกำหนดด้านความปลอดภัยของบริการทางการแพทย์

ความไม่สอดคล้องกันของการรักษาพยาบาล (บริการ) กับเป้าหมายที่มักจะให้การรักษาพยาบาล (บริการทางการแพทย์) นี้ แสดงออกในสาเหตุ

อันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของผู้เอาประกันภัย (ผู้ป่วย);

ละเมิดสิทธิผู้ประกันตน รับคำปรึกษา เชิญทนายความ รับสำเนาเวชระเบียน

การเลือกเทคโนโลยีที่ไม่เหมาะสมสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ (การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องซึ่งทำให้ยากต่อการรักษาเสถียรภาพของโรคของผู้ป่วย; การสร้างเงื่อนไขสำหรับการเพิ่มความเสี่ยงสำหรับการเกิดกระบวนการทางพยาธิวิทยาใหม่; การใช้ทรัพยากรอย่างไม่มีเหตุผลของสถาบันการแพทย์ );

การละเมิดกฎการออกเอกสารทางการแพทย์

การปรากฏตัวของสัญญาณความผิดของสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์:

ความเหลื่อมล้ำ - เจ้าหน้าที่ของสถาบันเล็งเห็นถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดอันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยอันเป็นผลมาจากการกระทำของพวกเขา (เฉย) แต่ไม่มีเหตุผลเพียงพอ นับเป็นการป้องกันโดยไม่เกรงใจ

ความประมาทเลินเล่อ - เจ้าหน้าที่ของสถาบันไม่ได้คาดการณ์ถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดอันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยอันเป็นผลมาจากการกระทำของพวกเขา (เฉย) แม้ว่าพวกเขาควรจะมีและคาดการณ์ล่วงหน้าด้วยความระมัดระวังที่จำเป็น

เมื่อมีข้อสงสัยเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับข้อบกพร่องข้างต้นในการให้การรักษาพยาบาลหรือในกรณีที่องค์กรทางการแพทย์ปฏิเสธที่จะให้บริการตลอดจนเมื่อบุคลากรทางการแพทย์ถูกบังคับให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือต้องซื้อยาระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีสิทธิติดต่อบริษัทประกันสุขภาพหรือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับโดยสมัครเป็นลายลักษณ์อักษรหรือติดต่อสายด่วนและเว็บไซต์ สำหรับการอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรแต่ละครั้ง จะมีการแต่งตั้งการตรวจสอบและการตัดสินใจของผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะ

เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันทางการแพทย์ในปัจจุบันไม่มีสิทธิ์คืนเงินประกันที่เขาใช้ในการซื้อยาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ (พิน, รากฟันเทียม, ข้อต่อ, สายสวน, ขดลวด ฯลฯ ) วิธีเดียวที่จะคืนเงินนี้ให้กับผู้ป่วยคือการตัดสินของศาล สถานการณ์คล้ายกับการชดเชยความเสียหายทางวัตถุและศีลธรรมแก่ผู้ป่วยเมื่อเขาได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่มีคุณภาพไม่เพียงพอหรือแก่ญาติในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตเมื่อเขาได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจุบัน บริษัท ประกันภัยขาดโอกาสในการชดเชยผู้ป่วยสำหรับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพต่ำ กฎหมายปัจจุบันไม่เปิดโอกาสให้ผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันภัย จำกัด เฉพาะการตรวจสอบเท่านั้น

การดูแลทางการแพทย์ของโนอาห์ แต่การตรวจสอบดังกล่าวเป็นพื้นฐานสำหรับผู้ป่วยหรือญาติของเขาในการขึ้นศาล ในกรณีนี้ มีเพียงศาลเท่านั้นที่ตัดสินใจเกี่ยวกับจำนวนเงินค่าชดเชยสำหรับความเสียหายทางวัตถุและทางศีลธรรมต่อผู้ป่วย โดยพิจารณาจากการตรวจสอบของบริษัทประกันภัยและข้อสรุปของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์

พิจารณาแค่นั้น ศาลมีความสามารถในการชดเชยผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ เราขอเชิญผู้อ่านทำความคุ้นเคยกับข้อมูลจำนวนหนึ่งที่ได้รับจากผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์ในการวิเคราะห์คดีในศาลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยในระหว่างการให้การรักษาพยาบาลแก่เขา . ข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ทางนิติวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่ทำซ้ำข้อสรุปที่ร่างขึ้นแล้วในการกระทำของผู้เชี่ยวชาญขององค์กรทางการแพทย์ด้านการประกันภัย

ดังนั้น ผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล หากสงสัยว่าการรักษาพยาบาลไม่มีคุณภาพและเป็นอันตรายต่อสุขภาพและชีวิต ควรทราบว่าเพื่อพิจารณาประเด็นปัญหาอย่างเป็นกลาง ควรร้องเรียนเกี่ยวกับคุณภาพที่ไม่เพียงพอก่อน ของการรักษาพยาบาลที่ให้แก่องค์กรประกันสุขภาพ ในฐานะโครงสร้างที่เป็นอิสระจากระบบการรักษาพยาบาล โดยใช้การควบคุมโดยสาธารณะ ผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันสุขภาพจะจัดทำใบรับรองการตรวจซึ่งจะระบุข้อบกพร่องในการรักษาพยาบาลและสาเหตุจากผลการตรวจสอบจากผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันสุขภาพ นอกจากนี้ ผู้ป่วยมีสิทธิยื่นคำร้องต่อศาลเพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีเกิดอันตรายหรือตั้งคณะกรรมการสอบสวนเพื่อดำเนินคดีอาญาได้ แสดงว่า ในกระบวนการพิจารณาของศาล บริษัทประกันสุขภาพและผู้เชี่ยวชาญอิสระที่มีคุณภาพของ การดูแลทางการแพทย์ที่ได้รับเชิญควรทำหน้าที่เป็นบุคคลที่สาม การตรวจสอบที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญของบริษัทประกันสุขภาพจะเป็นเอกสารสำคัญตามที่มี

ข้อสรุปเกี่ยวกับการมีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ดังนั้นจึงเพียงพอสำหรับผู้ป่วยในศาลที่จะประกาศข้อสรุปของเขา โดยปกติแล้วศาลจะพิจารณาการแต่งตั้งการตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ในเรื่องของข้อพิพาท - ปัญหาของคุณภาพการรักษาพยาบาลที่มีให้ ผู้ป่วยและญาติของพวกเขาควรรู้ว่าไม่จำเป็นต้องจ่ายค่าตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ที่ศาลสั่งจากเงินของพวกเขาเอง! ในการทำเช่นนี้ คุณต้องบอกศาล:

เกี่ยวกับการที่ผู้ป่วยขาดทรัพยากรทางการเงินที่จะจ่ายสำหรับการผลิตการตรวจทางนิติเวชซึ่งผู้ป่วยได้ใช้จ่ายไปแล้วในการรักษา

เกี่ยวกับการมีอยู่ของรายงานการตรวจสอบบริษัทประกันภัยซึ่งระบุข้อบกพร่องในการให้การรักษาพยาบาลตามกฎหมายอย่างชัดเจน ชัดเจน และไม่กำกวม

ความจริงที่ว่าผู้ป่วยเป็นผู้เสียภาษีที่มีมโนธรรมซึ่งมีการจัดตั้งงบประมาณของสถาบันของรัฐขึ้น - สำนักตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ซึ่งมีหน้าที่ต้องดำเนินการตรวจสอบมิฉะนั้นกระบวนการทางกฎหมายในประเทศจะหยุดลง

ความสำคัญของการมีใบรับรองการตรวจสอบของบริษัทประกันภัยเป็นเพราะข้อเท็จจริงอื่น ๆ หากมีรายงานการตรวจสอบของบริษัทประกันภัยที่มีข้อสรุปที่สมเหตุสมผลเกี่ยวกับคุณภาพการดูแลที่ไม่เพียงพอ ผู้เชี่ยวชาญด้านนิติเวชที่มีอคติจะยากขึ้นมากในการสรุปข้อสรุปที่ไม่มีมูลความจริงเกี่ยวกับ "คุณภาพที่ยอดเยี่ยมและความไร้เดียงสาของโรงพยาบาล" ดังนั้น การตรวจสอบอย่างสมเหตุสมผลของบริษัทประกันภัยจึงเป็นเครื่องรับประกันความเที่ยงธรรมของข้อสรุปของคณะกรรมาธิการของผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์ ซึ่งพบว่าเป็นการยากมากที่จะหาข้อโต้แย้งเพื่อล้างความผิดในการดูแลสุขภาพเมื่อมีการกระทำดังกล่าว สถาบัน. แม้ว่าศาลจะตัดสินว่ามีความผิดและระดับความผิด แต่ศาลไม่สามารถเข้าใจข้อมูลทางการแพทย์ได้อย่างอิสระ ดังนั้นศาลจึง

ฐานข้อสรุปของการมีอยู่ของความผิดของสถานพยาบาลเฉพาะในกรณีที่มีสัญญาณของความผิดที่กำหนดไว้ในบทสรุปของการตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ ในกรณีที่ไม่มีการตรวจสอบของ บริษัท ประกันสุขภาพมันง่ายมากสำหรับคณะกรรมการของผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์ในการตัดสินใจเชิงอัตนัยเกี่ยวกับการให้บริการทางการแพทย์ที่ถูกต้องไม่มีข้อบกพร่องและคุณภาพที่เหมาะสม

แต่ถึงแม้จะขาดความเป็นกลางอย่างมีนัยสำคัญในการปรากฏตัวของคณะกรรมการของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ทางนิติเวช แต่ข้อสรุปจำนวนหนึ่งของพวกเขายืนยันการปฏิบัติของผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันสุขภาพ

ดังนั้น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์ V.M. ในปี 2551 Kazaryan ได้ทำการศึกษาทางคลินิก กฎหมายการแพทย์ และผู้เชี่ยวชาญโดยสรุปที่สำคัญเกี่ยวกับข้อผิดพลาดทางวิชาชีพและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการผ่าตัดช่องท้องฉุกเฉิน ซึ่งอ้างอิงจากเวชระเบียนของผู้ป่วยใน 1,340 รายการ บทสรุปของผู้เชี่ยวชาญ 195 รายการเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ทำให้เสียชีวิต และ 106 บทสรุปของนิติวิทยาศาสตร์ที่ซับซ้อน เวชระเบียน การตรวจสอบที่ดำเนินการในแผนกการตรวจทางนิติเวชที่ซับซ้อนใน "คดีทางการแพทย์" ทางแพ่งและทางอาญาในการผ่าตัดเร่งด่วนของสำนัก SMEs ของกรมอนามัยมอสโก

ผู้เขียนได้ข้อสรุปที่สำคัญที่สุด ซึ่งบ่งชี้ว่าข้อบกพร่องหลายประการในการให้การรักษาพยาบาลตามคำตัดสินของศาลไม่เกี่ยวข้องกับการขาดแคลนอุปกรณ์ทางการแพทย์ ยา หรือผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ที่จำเป็น แต่เกี่ยวข้องกับความไม่ตั้งใจ ขาดความรับผิดชอบ และฝ่าฝืน หน้าที่ราชการบุคลากรทางการแพทย์ในรูปแบบการดูแลทางการแพทย์เช่นการผ่าตัดช่องท้องฉุกเฉิน:

1) การประเมินความรุนแรงของอาการไม่ถูกต้อง:

ใน 15% ของกรณีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ใน 23% ของกรณีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

ใน 38% ของกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ใน 21% ของกรณีไส้เลื่อนบีบรัด;

ใน 16% ของแผลพุพองเฉียบพลัน

ใน 18% ของลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;

2) การประเมินอัลตราซาวนด์ผิด, การประเมินข้อมูลห้องปฏิบัติการผิด, การตรวจไม่เพียงพอ, การประเมินภาพรังสีผิด, การประเมินข้อมูลการส่องกล้องผิด:

ใน 9% ของกรณีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ใน 15% ของกรณีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

ใน 40% ของกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ใน 10% ของกรณีไส้เลื่อนบีบรัด;

ใน 24% ของแผลพุพองเฉียบพลัน

ใน 25% ของลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;

ใน 15% ของกรณีที่มีการบาดเจ็บในช่องท้องแบบปิด

3) การผ่าตัดล่าช้า (ไม่ถูกกาลเทศะ):

ใน 42% ของกรณีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ใน 18% ของกรณีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

ใน 4.9% ของกรณีไส้เลื่อนบีบรัด;

ใน 10% ของแผลพุพองเฉียบพลัน

ใน 56% ของลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;

ใน 45% ของกรณี บาดแผลในช่องท้อง;

ใน 21% ของการบาดเจ็บที่ช่องท้องแบบปิด;

4) การแทรกแซงการผ่าตัดในปริมาณที่ไม่ถูกต้อง:

ใน 6% ของกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ใน 3% ของแผลพุพองเฉียบพลัน

ใน 3% ของลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;

ใน 9% ของกรณี บาดแผลที่ช่องท้อง;

5) การปฏิเสธการแทรกแซงการผ่าตัดอย่างผิดกฎหมาย:

ใน 5% ของกรณีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ใน 12% ของกรณีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

ใน 17% ของกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ใน 5% ของกรณีไส้เลื่อนบีบรัด;

ใน 13% ของลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;

ใน 11% ของกรณี บาดแผลที่ช่องท้อง;

ใน 9% ของกรณีของการบาดเจ็บในช่องท้องแบบปิด ผู้เชี่ยวชาญด้านนิติวิทยาศาสตร์พบเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นสูงในเวชระเบียนของการแก้ไข การเพิ่มเติม การวินิจฉัยที่ผิดพลาด นั่นคือ ปัจจัยปกปิด

สัญญาณของการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ:

ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2541-2546 จากข้อมูลเวชระเบียน 850 รายการ พบว่า

การแก้ไข - 16%;

บทความ - 10%;

การวินิจฉัยที่ผิดพลาด - 14%;

ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547-2550 จากข้อมูลเวชระเบียน 490 รายการ พบว่า

การแก้ไข - 9%;

บทความ - 9%;

การวินิจฉัยที่ผิดพลาด - 10%

พนักงานของภูมิภาค Kemerovo

สำนักตรวจร่างกายทางนิติวิทยาศาสตร์ (Sarkisyan B.A., Shapkina N.B., 2008) ได้จัดทำรายงานการตรวจทางนิติเวชทางการแพทย์ 456 รายการในช่วง 11 ปีตั้งแต่ปี 2539 ถึง 2551 ซึ่งเปิดเผยว่า:

339 ราย (ร้อยละ 74.3) ของการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ:

280 ราย (ร้อยละ 61.4) - ความบกพร่องในการรักษาพยาบาล: คุณภาพการรักษาพยาบาลที่ไม่เพียงพอ ประกอบด้วยข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย การรักษาผู้ป่วยหรือการจัดการทางการแพทย์ที่ส่งผลเสียต่อกระบวนการรักษาและสุขภาพของผู้ป่วย

112 ราย (24.6%) - iatrogenic: การเกิดขึ้นของผู้ป่วยอันเป็นผลมาจากการกระทำของบุคลากรทางการแพทย์ในสภาพทางพยาธิสภาพใหม่ที่แตกต่างอย่างสิ้นเชิงในเชิงคุณภาพซึ่งไม่สามารถเกิดขึ้นได้หากปราศจากการแทรกแซงของบุคลากรทางการแพทย์

53 ราย (15.6%) เป็นการรวมกันของข้อบกพร่องและ iatrogenic

ยู.วี. Bisyuk ในวิทยานิพนธ์ระดับปริญญาเอกของเขาในปี 2551 นำเสนอการวิเคราะห์สาเหตุของการให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินที่ไม่เหมาะสมที่เกี่ยวข้องกับการกล่าวหาบุคลากรทางการแพทย์ในความผิดทางวิชาชีพ:

1) ข้อบกพร่องในการให้การรักษาพยาบาลพบได้ 62 ราย (ร้อยละ 67.4) จากการตรวจทางนิติวิทยาศาสตร์ 92 ครั้ง;

2) โครงสร้างของข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์:

ข้อบกพร่องในการวินิจฉัยมีจำนวน 24.2%;

ข้อบกพร่องในการรักษา - 27.4%;

ข้อบกพร่องในการจัดองค์กร - 48.4%;

ข้อบกพร่องรวมในการให้การรักษาพยาบาล - ใน 25.8%;

ข้อบกพร่องในการแพทย์เฉพาะทาง - ใน 14.5%

มีเพียง 11.3% ของกรณีการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่เพียงพอเท่านั้นที่คิดเป็นความยากลำบากตามวัตถุประสงค์ในการดำเนินมาตรการทางการแพทย์และการวินิจฉัย

ข้อมูลที่อยากรู้อยากเห็นถูกนำเสนอโดย D.V. Sadchikov และคณะ (2011) เกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยทางคลินิกและพยาธิวิทยา - กายวิภาค ในแผนกผู้ป่วยหนักของโปรไฟล์ทั่วไป ความแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยทางคลินิกขั้นสุดท้ายและการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาและกายวิภาคคือ 12.5% ความแตกต่างในการวินิจฉัยประเภทที่สองในผู้ป่วยหนักพบได้ใน 28.72% ของกรณี ประเภทที่สองรวมถึงข้อบกพร่องในการวินิจฉัยที่ไม่นำไปสู่ความตาย ในขณะเดียวกันความแตกต่างของประเภทที่สองเกิดจากการประเมินข้อมูลทางคลินิกต่ำเกินไป (23.21%) การตรวจไม่เพียงพอ (28.57%) การประเมินผลการตรวจไม่ถูกต้อง (35.71%) เป็นเรื่องยากมากที่จะจินตนาการถึงสถานการณ์ที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนักด้วยโรคที่ไม่ถูกต้อง แต่เขาไม่ตาย?! เราเชื่อว่าในกรณีนี้ "การมีส่วนร่วม" และการพึ่งพาอาศัยกันอย่างสมบูรณ์ของพยาธิแพทย์ในการบริหารโรงพยาบาลซึ่งดูเหมือนว่าจะบ่งชี้ว่ามีความแตกต่างในการวินิจฉัย กล่าวคือ ข้อเท็จจริงของการรักษาไม่ได้มาจากโรคที่เป็นอยู่ ในขณะที่ผู้ป่วยเสียชีวิต แต่เห็นได้ชัดว่าไม่ใช่จากโรคที่ไม่ได้รักษา ดังนั้นสังคมจึงถูกบดขยี้ด้วยความช่วยเหลือของ abracadabra และการเสแสร้ง สถานการณ์ดังกล่าวสามารถชี้ขาดให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างไร การวินิจฉัยของเขาเกิดขึ้นอย่างไม่ถูกต้อง ดังนั้นการรักษาจึงไม่สอดคล้องกับโรคที่เป็นอยู่ แต่ในขณะเดียวกัน ผลลัพธ์ที่ทำให้เสียชีวิตนั้นไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาและการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง กระบวนการ?

ความแตกต่างในการวินิจฉัยประเภทที่สาม (ซึ่งผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างแม่นยำจากการรักษาและกระบวนการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง) ในผู้ป่วยหนักตามที่ผู้เขียนระบุนั้นหายาก (1.03%) และเกิดจากการตรวจผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักไม่เพียงพอ

สัดส่วนของข้อผิดพลาดร้ายแรงตามที่ผู้เขียนชาวแคนาดาคือ 4.9-12.7%; จากสถิติอย่างเป็นทางการของประเทศเนเธอร์แลนด์ ความบกพร่องด้านการรักษาพยาบาลทำให้เสียชีวิต 6.2% ในการศึกษาอิสระที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญจาก American Anesthesia Corporation พบว่าสัดส่วนของข้อผิดพลาดร้ายแรงอยู่ที่ 15-20%

ในมอสโกตาม O.V. Zayratyants (2012) ความแตกต่างของประเภทที่สองในทศวรรษที่ผ่านมามีค่าเฉลี่ยความหายนะ 48-50% ซึ่งหมายความว่า Muscovites เสียชีวิตในโรงพยาบาลจากโรคที่ไม่เป็นที่รู้จักในช่วงชีวิตของพวกเขาและด้วยเหตุนี้จากการรักษาและการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง กระบวนการ! แต่ในเวลาเดียวกันไม่พบความเชื่อมโยงระหว่างความตายกับการกระทำที่ไม่ถูกต้องของแพทย์ - ปาฏิหาริย์ของการตรวจทางพยาธิวิทยาและกายวิภาคที่ควบคุมได้! และมีเพียง 0.1% ของกรณีเท่านั้น ความล้มเหลวในการวินิจฉัยที่ถูกต้องทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต

ความแตกต่างในการวินิจฉัย (%) สำหรับภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในผู้ที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลของเครือข่ายสถานพยาบาลสำหรับผู้ใหญ่ในมอสโก ตามข้อมูลการชันสูตรพลิกศพในปี 2554 มีดังนี้ (Zairatyantsa O.V., 2012):

โรคปอดบวม - 8.3%;

การอุดตันของหลอดเลือดแดงในปอด - 15.7%;

เลือดออกและช็อกระดับ 4 - 8%;

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ - 8.5%;

แบคทีเรีย - 16%;

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฝีในสมอง - 23%;

กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (การเสียชีวิตในโรงพยาบาล) - 10.4%

ตัวเลขข้างต้นพูดสำหรับตัวเอง: ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงไม่ได้

เป็นที่รู้จักกันค่อนข้างบ่อยแม้ในสภาพที่มีอุปกรณ์สูงของโรงพยาบาลมอสโกซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่ได้รับการดูแลฉุกเฉินและฉุกเฉินที่เหมาะสมในโรงพยาบาล!

ตามที่ Yu.S. Korneva และ D.V. Kozlova (2010) เมื่อวิเคราะห์พยาธิสภาพของหัวใจในโครงสร้างการตายในโรงพยาบาลฉุกเฉิน พบว่า:

ความแตกต่างในการวินิจฉัยสาเหตุการตายหลัก - 26.7%;

เมื่อศึกษาความแตกต่างของสาเหตุการตายในทันทีพบว่าในกรณีของการวินิจฉัยหลักโดยบังเอิญนั้น แพทย์วินิจฉัยสาเหตุการตายในทันทีอย่างไม่ถูกต้องถึง 33.7% ของกรณี และในกรณีของการวินิจฉัยหลักที่ไม่ตรงกัน - ใน 35.8% ของกรณี

เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างในแผนกบำบัดคือ 29.4%

เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างในแผนกของโปรไฟล์การผ่าตัด - 20.2%;

เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างในแผนกรับเข้าเรียน - 43.7% ของ จำนวนทั้งหมดการเสียชีวิตในแผนกเหล่านี้

E.Kh นำเสนอการประเมินข้อผิดพลาดระดับมืออาชีพในการให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินในการผ่าตัดช่องท้องโดยผู้เชี่ยวชาญ บารินอฟและคณะ (2012): เวชระเบียนผู้ป่วยใน 151 รายการและบันทึกการเสียชีวิตของผู้เชี่ยวชาญ 125 รายการในโรงพยาบาลในมอสโกวและภูมิภาคมอสโกได้รับการวิเคราะห์ในช่วงปี 2543 ถึง 2551 จำนวนข้อบกพร่องที่ตรวจพบทั้งหมดในการวิเคราะห์ 151 กรณีประวัติคือ 2,758 กรณี:

1) ข้อบกพร่องในการวินิจฉัยมีจำนวน 31% รวมถึง:

การประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยต่ำเกินไป - 60% ของกรณี

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือที่ไม่สมบูรณ์ - ใน 56.9%;

ความล้มเหลวในการดำเนินการศึกษาวินิจฉัยเพิ่มเติมที่จำเป็นซึ่งแสดงในกรณีนี้ - ใน 44.4%;

2) ข้อบกพร่องในการรักษาคิดเป็น 28% ในหมู่พวกเขา:

ก) ความถี่ของการเกิดข้อบกพร่องทางการแพทย์และการผ่าตัดคือ 39%:

ข้อผิดพลาดทางเทคนิคระหว่างการดำเนินการ ผู้ช่วยงานไม่เพียงพอจำนวน 57.2%;

48.7% ของผู้ป่วยใช้กลยุทธ์ที่ไม่ถูกต้องในการแทรกแซงการผ่าตัด;

ปริมาณการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง - ใน 46.2%;

การพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมในช่วงหลังผ่าตัด - 32.5% ของกรณี;

b) ตรวจพบข้อบกพร่องในการรักษาและยุทธวิธีใน 31.77% ของข้อบกพร่องการรักษาทั้งหมด:

มีการเตรียมการก่อนการผ่าตัดไม่เพียงพอในผู้ป่วย 18.8%;

ข้อผิดพลาดในการกำหนดข้อบ่งชี้หรือข้อห้ามในการผ่าตัดรักษา - ใน 23%;

การกำหนดเวลา / เวลาของการผ่าตัดรักษาไม่ถูกต้อง - ใน 50.4%;

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงในช่วงหลังการผ่าตัดไม่พบการติดตามแบบไดนามิกในผู้ป่วย 39.3%;

3) ข้อบกพร่องในการจัดระบบการรักษาพยาบาล - 3.7%;

4) ข้อบกพร่องในการบำรุงรักษาและการดำเนินการเวชระเบียน - 36%

กลุ่มอาการแทรกซ้อนหลักคือเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังผ่าตัด (35.2%);

ในความถี่ที่สอง - ความล้มเหลวของการเย็บแผลในลำไส้และ anastomoses (20.7%);

ในสาม - เยื่อบุช่องท้องอักเสบก้าวหน้า (7.2%)

สาเหตุหลักของเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการรักษาโดยการผ่าตัดเบื้องต้นคือข้อผิดพลาดทางเทคนิค และหลังจากการผ่าตัดรักษาซ้ำแล้วซ้ำอีก - ความก้าวหน้าของกระบวนการติดเชื้อดั้งเดิม

ความล่าช้าในการดำเนินการซ้ำคือ 41.5 ชั่วโมงโดยเฉลี่ย โดยมีขั้นต่ำ 6 ชั่วโมงและสูงสุด 96 ชั่วโมง

จากจำนวนภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดทั้งหมด 86.8% เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากข้อบกพร่องที่ระบุในการให้การดูแลทางการแพทย์และการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนที่เหลืออีก 13.2% เกิดจากการดำเนินโรคกับภูมิหลังของ สภาพที่ร้ายแรงของผู้ป่วย

ดังนั้นในโครงสร้างของสาเหตุของข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์, ความไม่ตั้งใจของบุคลากรทางการแพทย์, การขาดความรอบคอบและการดูแลที่จำเป็นเมื่อติดตามผู้ป่วยมาก่อน

ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้การตรวจสอบสาธารณะที่เป็นอิสระในตัวบุคคลของผู้ประกันตน

3การดูแลสุขภาพ-2013

องค์กรนี้มุ่งเป้าไปที่การปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาล เนื่องจากในการตรวจแต่ละครั้ง ผู้เชี่ยวชาญจะระบุข้อบกพร่องเฉพาะและสาเหตุ ยิ่งกว่านั้น การระบุโดยผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับข้อบกพร่องจำนวนหนึ่งในการให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่นำไปสู่ความตายหรือผลกระทบร้ายแรงอื่น ๆ แต่อาจนำไปสู่พวกเขา เป็นแรงจูงใจในการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับการป้องกันข้อบกพร่องที่แท้จริงและการต่อสู้กับ พวกเขา. ในการทำเช่นนี้หัวหน้าแพทย์ของโรงพยาบาลจำเป็นต้องอ่านการตรวจสอบของ บริษัท ประกันภัยอย่างละเอียดและเรียกร้องจากผู้ใต้บังคับบัญชาเพื่อกำจัดสาเหตุของข้อบกพร่องที่ระบุไว้!

ก่อนสิ้นปี 2556 "สำนักงานผู้ป่วยส่วนบุคคล" จะได้รับการพัฒนา

ภายในสิ้นปี 2556 จะมีการพัฒนา บริการใหม่ระบบข้อมูลของรัฐแบบครบวงจรในด้านการดูแลสุขภาพ - "บัญชีส่วนตัวของผู้ป่วย" “ระดับอุปกรณ์ในปัจจุบันของร้านขายยาและองค์กรทางการแพทย์ ซึ่งได้รับจากการดำเนินโครงการปรับปรุงด้านการดูแลสุขภาพในภูมิภาคให้ทันสมัย ​​เช่นเดียวกับการพัฒนาเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ได้สร้างข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับบริการบัญชีส่วนบุคคลของผู้ป่วย” ผู้อำนวยการกล่าว ของกรม เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร Roman Ivakin - "เราวิเคราะห์ประสบการณ์ระหว่างประเทศและการพัฒนาของรัสเซียในด้านนี้และร่วมกับผู้ป่วย องค์การมหาชนกำหนดข้อกำหนดสำหรับบริการนี้

"บัญชีส่วนบุคคลของผู้ป่วย" จะถูกสร้างขึ้นบนพื้นฐานของบริการอิเล็กทรอนิกส์ที่มีอยู่ ซึ่งรวมถึง: พอร์ทัลเดียว บริการสาธารณะ, ระบบสารสนเทศทางการแพทย์ขององค์การแพทย์ , ส่วนกลาง ระบบอิเล็กทรอนิกส์การนัดหมายแพทย์และเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ พอร์ทัลแบบครบวงจรของบริการของรัฐและเทศบาลมีบริการที่สะดวก เช่น รัฐ อีเมลและการแจ้งเตือนทาง SMS Roman Ivakin กล่าว ตามที่เขาพูดการเข้าถึงพอร์ทัลบริการสาธารณะที่ได้รับอนุญาตรับประกันการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของประชาชน หน้าที่หลักของบริการ "บัญชีส่วนตัวของผู้ป่วย": การรักษาข้อมูลผู้ป่วย, ความสามารถในการนัดหมายกับแพทย์, การเข้าถึง เอกสารทางการแพทย์ผู้ป่วย, การเก็บบันทึกประจำวันของผู้ป่วย, ปฏิสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับองค์กรทางการแพทย์, ความสามารถในการบันทึกข้อมูล บัญชีส่วนตัวผู้ป่วยไปยังสื่อภายนอก

ในการดำเนินโครงการ จำเป็นต้องมีการบูรณาการระบบข้อมูลทางการแพทย์ของภูมิภาคและบริการของรัฐบาลกลาง "เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์" งานเหล่านี้มีให้ แผนงานสำหรับการดำเนินโครงการ กองทุนสำหรับงานนี้จัดทำโดยโปรแกรมระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพ