บทลงโทษเจ้าหน้าที่สาธารณสุขสำหรับความบกพร่องในการจัดหาการรักษาพยาบาล บทลงโทษผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพสำหรับข้อบกพร่องในการให้บริการทางการแพทย์

กองทุนสหพันธ์เพื่อประกันสุขภาพภาคบังคับ

ในการอนุมัติคำสั่งซื้อ

การจัดระเบียบและการควบคุมปริมาณ วันที่

คุณภาพและเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาล

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับใน สหพันธรัฐรัสเซีย"ฉันสั่ง:

1. อนุมัติขั้นตอนในการจัดระเบียบและควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขของข้อกำหนดที่แนบมาด้วย ดูแลรักษาทางการแพทย์เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน)

2. หัวหน้ากองทุนอาณาเขตภาคบังคับ ประกันสุขภาพและองค์กรการแพทย์ประกันภัยเพื่อใช้ขั้นตอนที่แนบมาในการจัดและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ประธาน

การจัดระเบียบและการควบคุมปริมาณ วันที่ คุณภาพ

และเงื่อนไขการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์

ว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับ

I. บทบัญญัติทั่วไป

1. คำสั่งซื้อปัจจุบันการจัดระเบียบและการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน) ได้รับการพัฒนาตามบทที่ 9 กฎหมายของรัฐบาลกลางลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, มาตรา 6422; 2011, N 49 (ตอนที่ I), ศิลปะ 7047; 2012, N 49, รายการ 6758; 2013, N 27, รายการ 3477; N 48, รายการ 6165) และกำหนดกฎและขั้นตอนสำหรับการจัดและดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในการควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขสำหรับ บทบัญญัติขององค์กรการแพทย์การดูแลทางการแพทย์ในจำนวนเงินและตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

2. วัตถุประสงค์ของกระบวนการนี้คือเพื่อควบคุมมาตรการที่มุ่งหมายให้ผู้ประกันตนได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลฟรีในปริมาณ ข้อกำหนดและเงื่อนไขคุณภาพที่เหมาะสมในองค์กรทางการแพทย์ที่จัดตั้งขึ้นโดยโครงการอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและสัญญา การจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ครั้งที่สอง เป้าหมายของการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข

คุณภาพและเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาล

สำหรับประกันสุขภาพภาคบังคับ

3. การควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้เรียกว่าการควบคุม) รวมถึงมาตรการในการตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่มอบให้กับผู้เอาประกันภัยด้วยเงื่อนไขของ สัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ดำเนินการผ่านการควบคุมเศรษฐกิจทางการแพทย์ ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และความเชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

4. วัตถุประสงค์ของการควบคุมคือการจัดองค์กรและการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ วิชาที่ควบคุม ได้แก่ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ องค์กรประกันสุขภาพ องค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิออกกำลังกาย กิจกรรมทางการแพทย์และรวมอยู่ในทะเบียนองค์กรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

5. เป้าหมายของการควบคุม:

5.1. ประกันการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนในจำนวนเงินและตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.2. การคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลฟรีตามจำนวนและข้อกำหนดที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับที่มีคุณภาพเพียงพอในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับตามสัญญา สำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.3. การป้องกันความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์อันเนื่องมาจากการไม่ปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลตามสภาพสุขภาพของผู้เอาประกันภัย การไม่ปฏิบัติตามและ / หรือการดำเนินการตามขั้นตอนที่ไม่ถูกต้องสำหรับการรักษาพยาบาลและ / หรือมาตรฐานการรักษาพยาบาลคำแนะนำทางคลินิก (โปรโตคอลการรักษา) เกี่ยวกับการให้บริการทางการแพทย์เทคโนโลยีทางการแพทย์โดยการวิเคราะห์การละเมิดที่พบบ่อยที่สุดตามผลลัพธ์ การควบคุมและดำเนินมาตรการโดยหน่วยงานที่ได้รับมอบอำนาจ

5.4. การตรวจสอบการปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับภาระผูกพันในการจ่ายและให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.5. การตรวจสอบการปฏิบัติตามโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยของภาระผูกพันในการศึกษาความพึงพอใจของผู้ประกันตนกับปริมาณความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาล;

5.6. การเพิ่มประสิทธิภาพของค่าใช้จ่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีของ เหตุการณ์ผู้เอาประกันภัยและการลดความเสี่ยงในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

6. การควบคุมดำเนินการโดยการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

สาม. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

7. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 3 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากฎหมายของรัฐบาลกลาง) - การปฏิบัติตาม ของข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณการรักษาพยาบาลที่มอบให้แก่ผู้ประกันตนตามการลงทะเบียนของใบแจ้งหนี้ที่องค์กรทางการแพทย์ให้ไว้สำหรับการชำระเงินตามเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับของโปรแกรมอาณาเขตของ ประกันสุขภาพภาคบังคับ วิธีชำระเงินค่ารักษาพยาบาล และภาษีเงินค่ารักษาพยาบาล

8. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันสุขภาพและกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

9. ในระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การดูแลทางการแพทย์ทุกกรณีภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับจะได้รับการตรวจสอบเพื่อ:

1) การตรวจสอบการลงทะเบียนบัญชีเพื่อให้เป็นไปตามขั้นตอนที่กำหนดไว้สำหรับการแลกเปลี่ยนข้อมูลในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

2) บัตรประจำตัวของผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพเฉพาะ (ผู้จ่าย)

3) การตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่จัดให้:

ก) โปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

ข) เงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ;

c) ใบอนุญาตที่ถูกต้อง องค์กรทางการแพทย์สำหรับการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์

4) ตรวจสอบความถูกต้องของการใช้อัตราภาษีสำหรับบริการทางการแพทย์คำนวณค่าใช้จ่ายตามวิธีการคำนวณภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติจากหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางที่ได้รับอนุญาตวิธีการชำระค่ารักษาพยาบาลและภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาล การดูแลและข้อตกลงในการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

5) การจัดตั้งว่าองค์กรทางการแพทย์ไม่เกินปริมาณการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับจ่ายโดยค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

10. การละเมิดที่ระบุในทะเบียนบัญชีสะท้อนให้เห็นในการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 1 ของขั้นตอนนี้) ซึ่งระบุจำนวนการลดบัญชีสำหรับการลงทะเบียนแต่ละรายการที่มีข้อมูลเกี่ยวกับข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดใน การให้การรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลลัพธ์ของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้มาตรการที่กำหนดให้ ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ต่อนี้ ขั้นตอน) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ การจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ ๆ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือองค์กรประกันทางการแพทย์ที่ได้รับมอบหมาย กองทุนอาณาเขต(ยกเว้นการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนนอกเรื่องของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ)

IV. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

11. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง - การจัดตั้งการปฏิบัติตาม วันที่จริงค่ารักษาพยาบาล จำนวนเงินที่ชำระ บริการทางการแพทย์บันทึกในเอกสารทางการแพทย์หลักและเอกสารการบัญชีและการรายงานขององค์กรทางการแพทย์

12. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ข้อ 78 ของมาตรา XIII ของกระบวนการนี้)

13. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมาย;

b) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้

14. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมายจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) การเยี่ยมชมซ้ำสำหรับโรคเดียวกัน: ภายใน 30 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 90 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาล;

ข) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยที่มีอยู่สำหรับผู้ประกันตนทุกคนใน ระยะเวลาการรายงานด้วยโรคที่ไม่มีมาตรฐานการดูแลที่ได้รับอนุมัติ

c) รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

ความเชี่ยวชาญด้านการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมายจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากการจัดเตรียมบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการรักษาพยาบาลที่มอบให้แก่ผู้ประกันตน ยกเว้นกรณีที่กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียกำหนดไว้

เมื่อทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมายในกรณีของการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) สำหรับโรคเดียวกัน เงื่อนไขที่กำหนดจะถูกคำนวณจากช่วงเวลาที่ส่งใบแจ้งหนี้ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) เพื่อชำระเงิน

การดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามเป้าหมายในกรณีที่มีผู้ประกันตนหรือตัวแทนร้องเรียนไม่ขึ้นกับระยะเวลาที่ผ่านไปตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาล

จำนวนการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจที่กำหนดเป้าหมายจะพิจารณาจากจำนวนกรณีที่ต้องใช้ด้วยเหตุผลที่ระบุไว้ในขั้นตอนนี้

15. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามกำหนดการจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนในใบแจ้งหนี้ที่ให้ไว้สำหรับการชำระเงินสำหรับความช่วยเหลือทางการแพทย์ที่มอบให้แก่ผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

16. เมื่อทำการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผนจะมีการประเมินสิ่งต่อไปนี้:

ก) ลักษณะ ความถี่ และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับในจำนวน เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขที่กำหนดโดยสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับ

b) ปริมาณการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์และการปฏิบัติตามปริมาณที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งชำระโดยค่าประกันสุขภาพภาคบังคับ

c) ความถี่และลักษณะของการละเมิดโดยองค์กรทางการแพทย์ของขั้นตอนการก่อตัวของการลงทะเบียนบัญชี

17. ปริมาณการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจรายเดือนจากจำนวนกรณีการรักษาที่เสร็จสิ้นแล้วจะกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันสุขภาพขององค์กรทางการแพทย์ที่ตกลงกันโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามวรรค 51 ของมาตรา VII ของขั้นตอนนี้และไม่น้อยกว่า:

ในการให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล - 8%;

ในการให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวัน - 8%

เมื่อให้การรักษาพยาบาลนอกองค์กรทางการแพทย์ - 3% ของจำนวนคดีที่ส่งเพื่อชำระเงิน

หากในระหว่างเดือนจำนวนข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาลเกินร้อยละ 30 ของจำนวนกรณีของการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจในเดือนถัดไปปริมาณของ เช็คจากจำนวนใบแจ้งหนี้ที่รับชำระโดยกรณีให้การรักษาพยาบาลควรเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 เท่าเมื่อเทียบกับเดือนก่อน

18. ในส่วนที่เกี่ยวกับชุดของกรณีการรักษาพยาบาลที่เลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่อง (เช่น ความถี่และประเภทของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ระยะเวลาในการรักษา ค่าบริการทางการแพทย์) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้สำหรับ ซึ่งการเลือกคดีจะดำเนินการภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่ส่งใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงิน

19. จากผลการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางได้จัดทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 3 (กรณีการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจเป้าหมาย) ภาคผนวก 10 (ในกรณีที่เป็นแผนงาน) การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ) สำหรับขั้นตอนนี้) ในสองสำเนา : หนึ่งชุดถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ หนึ่งสำเนายังคงอยู่ในองค์กรประกันการรักษาพยาบาล / กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ตามส่วนที่ 9 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับแห่งสหพันธรัฐนั้นเป็นพื้นฐานสำหรับการสมัครกับองค์กรทางการแพทย์ มาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง เงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินของความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

V. การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

20. ตามส่วนที่ 6 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลคือการระบุการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล รวมถึงการประเมินความตรงต่อเวลาของบทบัญญัติ การเลือกวิธีการที่ถูกต้อง การป้องกัน การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ระดับความสำเร็จของผลตามแผน

21. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยการตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่มอบให้ผู้ประกันตนพร้อมสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นตอนการให้บริการรักษาพยาบาลและมาตรฐาน ของการดูแลทางการแพทย์, คำแนะนำทางคลินิก (โปรโตคอลการรักษา) เกี่ยวกับการจัดหาการรักษาพยาบาล, การปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบัน

22. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญในคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่รวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านอาณาเขตด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล (วรรค 81 ของมาตรา XIII ของกระบวนการนี้) ในนามของภาคบังคับอาณาเขต กองทุนประกันสุขภาพหรือองค์กรประกันสุขภาพ

23. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) การตรวจเป้าหมายคุณภาพของการรักษาพยาบาล

b) กำหนดการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

24. การตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากที่มีการลงทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการรักษาพยาบาลที่ให้กับผู้ประกันตน ยกเว้นกรณีที่กฎหมายกำหนด สหพันธรัฐรัสเซีย และกรณีที่ระบุไว้ในอนุวรรค "e" ของวรรค 25 ของส่วนนี้

หากจำเป็นต้องได้รับผลชันสูตรพลิกศพในกรณีที่เสียชีวิต ให้ทำการสอบสวนโดย Rospotrebnadzor ในกรณีที่มีการติดเชื้อในโรงพยาบาลและกรณีอื่นๆ ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียและระเบียบข้อบังคับ นิติกรรมหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางขยายระยะเวลาการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

มาตรการของผู้เชี่ยวชาญในองค์กร (เช่น การขอเอกสารที่จำเป็นสำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลและการวิเคราะห์ การเจรจากับผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพของความเชี่ยวชาญพิเศษที่ต้องการ) จะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากการจัดเตรียมการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้และ ใบแจ้งหนี้ค่ารักษาพยาบาลสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่มอบให้แก่ผู้ประกันตน

25. การตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

ข) ยกเว้น - คำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2011 N 144;

ค) ผลลัพธ์ที่ร้ายแรง

d) การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนของโรค

จ) การเข้าถึงเบื้องต้นสำหรับผู้ทุพพลภาพในวัยทำงานและเด็ก;

ฉ) การรักษาซ้ำสำหรับโรคเดียวกันโดยชอบธรรม: ภายใน 30 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก ภายใน 90 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาลภายในหนึ่งวัน - เมื่อเรียกรถพยาบาลอีกครั้ง;

ช) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยที่มีอยู่สำหรับผู้ประกันตนทั้งหมดในช่วงเวลาการรายงานที่มีโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับการรับรอง

h) เลือกตามผลลัพธ์ของความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมาย

เมื่อทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามเป้าหมาย การดูแลทางการแพทย์ทุกขั้นตอนและทุกระดับจะต้องได้รับการประเมิน

26. เมื่อดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่เลือกตามผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมาย ข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามเป้าหมายอาจเพิ่มขึ้นถึงหกเดือนจาก วันที่ส่งใบแจ้งหนี้เพื่อชำระเงิน

เมื่อทำการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีของการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) สำหรับโรคเดียวกัน เงื่อนไขที่กำหนดจะคำนวณจากช่วงเวลาที่ส่งใบแจ้งหนี้ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) สำหรับการชำระเงิน

เมื่อมีการระบุองค์กรประกันสุขภาพ (ตามผลการร้องเรียนตามผลการควบคุมภายในตามคำร้องขอของสำนักงานอัยการของสหพันธรัฐรัสเซีย, Roszdravnadzor, อื่น ๆ เจ้าหน้าที่รัฐบาลและองค์กร นิติบุคคลและผู้ประกอบการรายบุคคล) กรณีเสียชีวิต การติดเชื้อในโรงพยาบาลและโรคแทรกซ้อน ความทุพพลภาพเบื้องต้นของคนในวัยทำงานและเด็ก การตรวจเป้าหมายคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการโดยไม่คำนึงถึงเวลาที่ผ่านไปตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาล .

27. การดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่มีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของพวกเขาไม่ขึ้นอยู่กับเวลาที่ผ่านไปตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาลและดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางของวันที่ 2 พฤษภาคม 2006 N 59-FZ "ในขั้นตอนการพิจารณาอุทธรณ์ของพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" และการดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

28. จำนวนการตรวจเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะพิจารณาจากจำนวนกรณีที่ต้องใช้ด้วยเหตุผลที่ระบุไว้ในขั้นตอนนี้

29. มีการวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อประเมินการปฏิบัติตามปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลให้กับกลุ่มผู้เอาประกันภัย หารด้วยอายุ โรค หรือกลุ่มโรค , ระยะการรักษาพยาบาลและอาการแสดงอื่นๆ, กำหนดโดยสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

30. ปริมาณการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลรายเดือนนั้นกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ขององค์กรทางการแพทย์ซึ่งตกลงกันโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามข้อ 51 ของมาตรา VII ของขั้นตอนนี้และ จำนวนอย่างน้อยจากจำนวนกรณีที่เสร็จสิ้นการรักษา:

ในการให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล - 5%;

ในการให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวัน - 3%

เมื่อให้การรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก - 0.8% ของจำนวนเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัยที่ส่งเพื่อชำระเงิน

เมื่อให้การรักษาพยาบาลนอกองค์กรทางการแพทย์ - 1.5% ของจำนวนคดีที่ส่งเพื่อชำระเงิน

31. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาตามแผนจะดำเนินการในกรณีของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับที่เลือก:

ก) โดยการสุ่มตัวอย่าง;

b) ตามชุดกรณีที่เป็นเนื้อเดียวกันเฉพาะเรื่อง

32. ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนโดยการสุ่มตัวอย่างเพื่อประเมินลักษณะความถี่และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลตามปริมาณและคุณภาพที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตภาคบังคับ การประกันสุขภาพรวมถึงที่เกิดจากการนำเทคโนโลยีทางการแพทย์ไปใช้อย่างไม่เหมาะสมซึ่งส่งผลให้สุขภาพของผู้เอาประกันภัยแย่ลงความเสี่ยงเพิ่มเติมจากผลเสียต่อสุขภาพของเขาการใช้ทรัพยากรขององค์กรทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสมความไม่พอใจกับการรักษาพยาบาล ของผู้เอาประกันภัย

33. การตรวจสอบเฉพาะเรื่องตามแผนของคุณภาพของการรักษาพยาบาลนั้นดำเนินการเกี่ยวกับบางกรณีของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งคัดเลือกโดยเกณฑ์เฉพาะเรื่องในแต่ละองค์กรทางการแพทย์หรือกลุ่มขององค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการการรักษาพยาบาลภายใต้ภาคบังคับ ประกันสุขภาพประเภทเดียวกันหรือในเงื่อนไขเดียวกัน

การเลือกหัวข้อจะดำเนินการบนพื้นฐานของตัวชี้วัดประสิทธิภาพขององค์กรทางการแพทย์ แผนกโครงสร้าง และพื้นที่เฉพาะของกิจกรรม:

ก) การเสียชีวิตในโรงพยาบาล ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ความพิการเบื้องต้นของคนในวัยทำงานและเด็ก ความถี่ของการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ ระยะเวลาปานกลางค่ารักษา ค่าบริการทางการแพทย์ และตัวชี้วัดอื่นๆ

b) ผลลัพธ์ของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก;

ค) ผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล การประเมินการรักษาและกระบวนการวินิจฉัย

d) การปรากฏตัวของสัญญาณยืนยันของข้อผิดพลาดซ้ำ ๆ , ข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบหรือแนวโน้มที่บ่งชี้ว่ามีข้อบกพร่องที่เป็นไปได้ในกระบวนการวินิจฉัยและการรักษา

หัวข้อถูกกำหนดโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับโดยคำนึงถึงข้อเสนอขององค์กรประกันทางการแพทย์

เงื่อนไขและขอบเขตการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่กำหนดขึ้นโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยขององค์กรการแพทย์ที่ให้บริการรักษาพยาบาลตามสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับตามวรรค 51 ของหมวด 7 ของขั้นตอนนี้ได้รับการประสานงานโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเพื่อขออนุมัติในภายหลัง

34. การตรวจสอบเฉพาะเรื่องตามแผนของคุณภาพการรักษาพยาบาลมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขงานต่อไปนี้:

ก) การระบุ กำหนดลักษณะและสาเหตุของข้อผิดพลาดทั่วไป (ซ้ำ เป็นระบบ) ในกระบวนการบำบัดและวินิจฉัย

ข) การเปรียบเทียบคุณภาพการรักษาพยาบาลแก่กลุ่มผู้เอาประกันภัย แบ่งตามอายุ เพศ และลักษณะอื่นๆ

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญอิสระหลักของหน่วยงานจัดการสุขภาพของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย มีส่วนร่วมในการตรวจสุขภาพตามแผนตามแผนเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล

35. การตรวจตามกำหนดเวลาของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการในแต่ละองค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับอย่างน้อยหนึ่งครั้งในปีปฏิทินภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยแผนการตรวจสอบ (วรรค 51 ของมาตรา VII ของกระบวนการนี้ ).

๓๖. การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลอาจกระทำได้ในระหว่างระยะเวลาให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน (ซึ่งต่อไปในที่นี้เรียกว่าการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบตัวต่อตัว) รวมทั้งตามคำขอของ ผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขา วัตถุประสงค์หลักของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลแบบตัวต่อตัวคือการป้องกันและ / หรือลดผลกระทบด้านลบต่อสุขภาพของผู้ป่วยจากข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์

ผู้ทรงคุณวุฒิด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยแจ้งต่อฝ่ายบริหารองค์การการแพทย์อาจนำเที่ยวหน่วยงานขององค์การแพทย์เพื่อควบคุมเงื่อนไขในการจัดการรักษาพยาบาล เตรียมเอกสารให้ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และปรึกษาผู้เอาประกันภัยด้วย

เมื่อให้คำปรึกษาผู้ประกันตนที่สมัครจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของเขาระดับของการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่จัดให้มีการรักษาพยาบาลและมาตรฐานการรักษาพยาบาลคำแนะนำทางคลินิก (โปรโตคอลการรักษา) เกี่ยวกับข้อกำหนดทางการแพทย์ สัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับพร้อมคำอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของเขาตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

37. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลได้จัดทำความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (ภาคผนวก 11 ของขั้นตอนนี้) ซึ่งมีคำอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินการและผลการตรวจคุณภาพ ของการรักษาพยาบาลบนพื้นฐานของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง (ภาคผนวก 5, 6 ถึง ขั้นตอนนี้) เป็นพื้นฐานสำหรับนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์ตามมาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง เงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธ ค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8)

องค์กรการแพทย์ประกันภัยบนพื้นฐานของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลตามข้อตกลงกับกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเตรียมข้อเสนอสำหรับการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาล

หก. ขั้นตอนการดำเนินการตามอาณาเขต

กองทุนควบคุมการประกันสุขภาพภาคบังคับ

สำหรับกิจกรรมขององค์กรแพทย์ประกันภัย

38. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตบนพื้นฐานของส่วนที่ 11 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ดำเนินการควบคุมกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์โดยจัดให้มีการควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาล , ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบคุณภาพของความช่วยเหลือทางการแพทย์รวมถึง

39. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำหรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจซ้ำ) - การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญคนอื่นหรือผู้เชี่ยวชาญคนอื่นเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลการตรวจคุณภาพ ของการดูแลทางการแพทย์เพื่อตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปเกี่ยวกับข้อสรุปที่นำมาใช้ก่อนหน้านี้ทำให้ผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญหรือผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลซึ่งในขั้นต้นทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลซ้ำสามารถทำได้แบบคู่ขนานหรือตามลำดับด้วยวิธีแรกด้วยวิธีเดียวกัน แต่โดยผู้เชี่ยวชาญคุณภาพการรักษาพยาบาลอีกท่านหนึ่ง

40. งานของการสอบใหม่คือ:

ก) การตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งในขั้นต้นทำการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล;

ข) ควบคุมกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง/ผู้เชี่ยวชาญ/ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

41. การตรวจซ้ำจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของการตรวจสอบเอกสารขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรประกันสุขภาพ

b) การตรวจจับการละเมิดในองค์กรควบคุมโดยองค์กรประกันสุขภาพ

ค) ความไร้เหตุผลและ/หรือความไม่น่าเชื่อถือของความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการประเมินคุณภาพการรักษาพยาบาล

d) การรับข้อเรียกร้องจากองค์กรทางการแพทย์ที่ยังไม่ได้ตกลงกับองค์กรประกันสุขภาพ (ย่อหน้าที่ 73 ของมาตรา XI ของกระบวนการนี้)

จ) ได้รับการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล

42. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของอาณาเขตจะแจ้งให้องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ทราบก่อนเริ่มงานไม่น้อยกว่า 5 วันทำการ

ในการดำเนินการตรวจสอบซ้ำไปยังกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ ภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์จะต้องจัดเตรียม:

องค์กรประกันสุขภาพ - สำเนาการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่จำเป็นสำหรับการตรวจซ้ำ

องค์กรทางการแพทย์ - การแพทย์ การบัญชีและการรายงาน และเอกสารอื่น ๆ หากจำเป็น ผลของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก รวมถึงที่ดำเนินการโดยหน่วยงานจัดการสุขภาพ

43. จำนวนคดีที่ต้องสอบใหม่จะพิจารณาจากจำนวนเหตุผลในการดำเนินการตามวรรค 40, 41 ของขั้นตอนนี้ แต่ไม่น้อยกว่า 10% ของจำนวนการสอบทั้งหมดในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้อง รวมถึงอย่างน้อย 30% ของการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลอีกครั้ง

ในระหว่างปีปฏิทิน องค์กรประกันสุขภาพทุกแห่งที่ดำเนินงานด้านประกันสุขภาพภาคบังคับควรได้รับการตรวจซ้ำในกรณีของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ทั้งหมดตามสัดส่วนของจำนวนใบแจ้งหนี้ที่แสดงสำหรับการชำระเงิน

44. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของอาณาเขตจะส่งผลการตรวจซ้ำซึ่งร่างขึ้นตามพระราชบัญญัติ (ภาคผนวก 7 ของขั้นตอนนี้) ไปยังองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ภายในไม่เกิน 20 วันทำการหลังจากสิ้นสุดระยะเวลา การตรวจสอบ. องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่พิจารณาการกระทำเหล่านี้ภายใน 20 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

45. ในกรณีที่ไม่มีข้อตกลงกับผลการตรวจซ้ำ องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ได้ส่งการกระทำที่ลงนามพร้อมระเบียบการไม่เห็นด้วยกับกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตไม่เกิน 10 วันทำการนับจากวันที่ ใบเสร็จรับเงินของการกระทำ

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับจะพิจารณาการกระทำที่มีโปรโตคอลไม่เห็นด้วยกับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย

46. ตามส่วนที่ 14 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตในกรณีที่มีการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาในส่วนขององค์กรประกันสุขภาพเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาล ดูแลลดการชำระเงินตามจำนวนการละเมิดที่ตรวจพบหรือภาระผูกพันตามสัญญาที่ไม่สำเร็จ

รายการคว่ำบาตรสำหรับการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาถูกกำหนดโดยข้อตกลงเกี่ยวกับข้อกำหนดทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งสรุประหว่างกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับ

ตามข้อตกลงที่ระบุ ในกรณีที่มีการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับใช้มาตรการที่ใช้กับองค์กรประกันสุขภาพตามส่วนที่ 13 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและ ข้อตกลงในการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับและตระหนักถึงมาตรการที่ใช้โดยองค์กรการแพทย์ประกันกับองค์กรทางการแพทย์มาตรการที่ไม่สมเหตุสมผล

47. เมื่อตรวจพบการละเมิดในองค์กรและดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและ / หรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลกองทุนอาณาเขตสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับจะส่งการเรียกร้องไปยังองค์กรประกันสุขภาพซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับการควบคุม กิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ:

ก) ชื่อของคณะกรรมการกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

b) วันที่ (ระยะเวลา) ของการตรวจสอบขององค์กรประกันสุขภาพ

c) องค์ประกอบของคณะกรรมการกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

ง) การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบที่เป็นพื้นฐานสำหรับการติดตามกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพสำหรับการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมและเหตุผลในการดำเนินการควบคุม

จ) ข้อเท็จจริงของการปฏิบัติตามที่ไม่เหมาะสมโดยองค์กรการแพทย์ประกันของภาระผูกพันตามสัญญาในการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมซึ่งบ่งชี้ถึงการตรวจสอบซ้ำ;

f) การวัดความรับผิดชอบขององค์กรประกันสุขภาพสำหรับการละเมิดที่ระบุ

g) ใบสมัคร (สำเนาของการตรวจสอบซ้ำ ฯลฯ )

การเรียกร้องดังกล่าวลงนามโดยผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

การดำเนินการเรียกร้องจะดำเนินการภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับโดยองค์กรการแพทย์ประกันซึ่งจะมีการแจ้งกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

48. ในกรณีที่กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเปิดเผยในระหว่างการตรวจสอบการละเมิดอีกครั้งโดยองค์กรการแพทย์ประกันในระหว่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลองค์กรประกันสูญเสียสิทธิ์ ใช้มาตรการที่บังคับใช้กับองค์กรทางการแพทย์อันเนื่องมาจากความบกพร่องทางการแพทย์ที่ตรวจไม่พบในเวลาที่เหมาะสม ความช่วยเหลือ และ/หรือ การหยุดชะงักในการจัดหาการรักษาพยาบาล

49. กองทุนในจำนวนที่กำหนดโดยการตรวจสอบซ้ำจะถูกส่งคืนโดยองค์กรทางการแพทย์เป็นรายได้ของงบประมาณกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ การลงโทษจะนำไปใช้กับองค์กรประกันสุขภาพตามข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

50. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตจะวิเคราะห์ใบสมัครของผู้ประกันตน ตัวแทนของพวกเขา และเรื่องอื่นๆ ของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามผลการควบคุมที่ดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับ

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว ปฏิสัมพันธ์ของวิชาควบคุม

51. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตประสานงานปฏิสัมพันธ์ของอาสาสมัครควบคุมในอาณาเขตของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียดำเนินงานด้านองค์กรและระเบียบวิธีเพื่อให้แน่ใจว่าการทำงานของการควบคุมและการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนประสานงาน แผนสำหรับกิจกรรมขององค์กรการแพทย์ประกันภัยในแง่ของการจัดและดำเนินการควบคุม รวมถึงแผนการตรวจสอบโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยขององค์กรการแพทย์ที่ให้บริการรักษาพยาบาลตามสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ในแผนกิจกรรมขององค์กรแพทย์ประกันภัยทั้งในด้านการจัดและดำเนินการควบคุม รวมถึง แผนการตรวจโดยองค์กรแพทย์ประกันภัยขององค์กรแพทย์ที่ให้บริการรักษาพยาบาลตามสัญญาจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับระหว่างปีที่ตกลงกัน อาจมีการแก้ไขและเพิ่มเติมกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

52. ในการดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล องค์กรทางการแพทย์จะจัดให้มีผู้เชี่ยวชาญและผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลภายใน 5 วันทำการ หลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง การแพทย์ การบัญชี การรายงาน และเอกสารอื่นๆ ถ้าจำเป็น ผลของการดูแลทางการแพทย์ควบคุมคุณภาพภายในและแผนก

53. ตามส่วนที่ 8 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง องค์กรทางการแพทย์ไม่มีสิทธิ์ป้องกันผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลจากการเข้าถึงวัสดุที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ คุณภาพของการรักษาพยาบาล และจำเป็นต้องให้ข้อมูลตามที่ร้องขอ

54. พนักงานที่เกี่ยวข้องกับการใช้การควบคุมมีหน้าที่รับผิดชอบในการเปิดเผยข้อมูล ข้อมูลลับการเข้าถึงที่ จำกัด ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

55. บนพื้นฐานของมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การระงับข้อพิพาทและความขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างการควบคุมระหว่างองค์กรทางการแพทย์และองค์กรประกันสุขภาพนั้นดำเนินการโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

คณะกรรมการแจ้งผู้มีส่วนได้เสียและอำนาจบริหารของเรื่องสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการแก้ไขปัญหาความขัดแย้งและความขัดแย้งเกี่ยวกับการละเมิดในองค์กรและการดำเนินการควบคุมในการจัดหาการรักษาพยาบาลใน องค์กรทางการแพทย์

แปด. การบัญชีและการใช้ผลการควบคุม

56. รายงานเกี่ยวกับผลของการควบคุมที่ดำเนินการนั้นจัดทำโดยองค์กรการแพทย์ประกันไปยังกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

องค์กรประกันสุขภาพและกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเก็บบันทึกการควบคุม

เอกสารบันทึกอาจเป็นการลงทะเบียนของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 2 ของขั้นตอนนี้) การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

ผลการควบคุมในรูปแบบของการกระทำจะถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ภายใน 5 วันทำการ

ดำเนินการได้ การจัดการเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหัวข้อการควบคุมโดยใช้ลายเซ็นดิจิทัล

57. ในกรณีที่ตัวแทนขององค์กรการแพทย์ประกัน / กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับส่งพระราชบัญญัติไปยังองค์กรทางการแพทย์เป็นการส่วนตัว สำเนาพระราชบัญญัติทั้งหมดจะถูกทำเครื่องหมายด้วยใบเสร็จรับเงินที่ระบุวันที่และลายเซ็นของผู้รับ เมื่อส่งการกระทำทางไปรษณีย์เอกสารที่ระบุจะถูกส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน (พร้อมสินค้าคงคลัง) พร้อมการแจ้งเตือน

พระราชบัญญัติสามารถส่งไปยังองค์กรทางการแพทย์ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์โดยมีการรับประกันความน่าเชื่อถือ (ความถูกต้อง) การป้องกันการเข้าถึงและการบิดเบือนโดยไม่ได้รับอนุญาต

58. หัวหน้าองค์กรการแพทย์หรือบุคคลที่มาแทนเขาพิจารณาการกระทำภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

หากองค์กรการแพทย์เห็นด้วยกับการกระทำและมาตรการที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์ สำเนาการกระทำทั้งหมดจะถูกลงนามโดยหัวหน้าองค์กรการแพทย์รับรองด้วยตราประทับและส่งสำเนาหนึ่งฉบับไปยังองค์กรประกันสุขภาพ / การแพทย์ภาคบังคับ กองทุนประกัน

หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับการกระทำดังกล่าว การกระทำที่ลงนามแล้วจะถูกส่งกลับไปยังองค์กรประกันสุขภาพด้วยโปรโตคอลที่ไม่เห็นด้วย

59. จากการวิเคราะห์กิจกรรมของผู้ที่อยู่ภายใต้การควบคุม กองทุนอาณาเขตสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับพัฒนาข้อเสนอที่มีส่วนช่วยในการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลและประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรการประกันสุขภาพภาคบังคับและแจ้งอำนาจบริหารของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบ ของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพและดินแดน บริการของรัฐบาลกลางด้านการกำกับดูแลด้านสุขภาพและการพัฒนาสังคม

60. ตามมาตรา 31 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การเรียกร้องหรือคดีความกับบุคคลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของผู้เอาประกันภัย ในขั้นตอนการชำระเงินคืนสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้โดยองค์กรประกันสุขภาพ ดำเนินการบนพื้นฐานของผลการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งร่างขึ้นโดยพระราชบัญญัติที่เกี่ยวข้อง

ทรงเครื่อง ขั้นตอนการแจ้งผู้เอาประกันภัย

ระบุการละเมิดในการให้การรักษาพยาบาล

ภายใต้โปรแกรมอาณาเขตบังคับ

ประกันสุขภาพ

61. เพื่อให้มั่นใจว่าสิทธิในการรับการรักษาพยาบาลที่ราคาไม่แพงและมีคุณภาพสูง ผู้ประกันตนจะได้รับแจ้งจากองค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเกี่ยวกับการละเมิดที่ระบุในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการบังคับอาณาเขต ประกันสุขภาพรวมทั้งผลการควบคุม

62. การทำงานกับการอุทธรณ์จากพลเมืองในกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 2 พฤษภาคม 2549 N 59-FZ "ในขั้นตอนการพิจารณาการสมัครจาก พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" และการกระทำทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

63. เมื่อองค์กรประกันสุขภาพหรือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตได้รับการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับการให้การรักษาพยาบาล คุณภาพไม่เพียงพอผลการพิจารณาเรื่องร้องเรียนตามผลการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลจะถูกส่งไปยังที่อยู่ของเขา

64. ในองค์กรประกันการแพทย์ที่จัดบริการตัวแทนองค์กรการแพทย์ประกันภัยเพื่อดำเนินการในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ, การทำงานเพื่อคุ้มครองสิทธิและผลประโยชน์อันชอบด้วยกฎหมายของผู้เอาประกันภัย, ผู้แทนองค์กรแพทย์ประกันภัยรับ มีส่วนร่วมในการจัดทำและจัดวางเอกสารข้อมูลเกี่ยวกับการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนและผลการควบคุมตลอดจนการจัดหาผู้ประกันตนที่ได้รับการดูแลทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์ด้วยข้อมูลและเอกสารอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของตน

X. ขั้นตอนการใช้มาตรการคว่ำบาตรองค์กรแพทย์

สำหรับการละเมิดที่ระบุในระหว่างการควบคุม

65. ตามส่วนที่ 1 ของมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง จำนวนเงินที่ไม่ต้องชำระตามผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลจะถูกระงับจากจำนวนเงินที่จ่ายให้ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จัดโดยองค์กรทางการแพทย์ หรือต้องส่งคืนองค์กรประกันสุขภาพตามสัญญาจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ รายการเหตุปฏิเสธค่ารักษาพยาบาลหรือลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลตามขั้นตอนนี้

66. ผลของการควบคุมตามสัญญาการจัดหาและการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุปฏิเสธค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) ได้แก่

ก) การไม่จ่ายหรือลดการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบของ:

การยกเว้นตำแหน่งจากการลงทะเบียนบัญชีที่ต้องชำระเงินค่ารักษาพยาบาล

การลดจำนวนเงินที่ส่งสำหรับการชำระเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่จัดไว้สำหรับเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัย

การคืนจำนวนเงินที่ไม่สามารถชำระให้กับองค์กรประกันสุขภาพได้

ข) การชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา การจัดหาหรือให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ (ในกรณีประกันที่มีการเปิดเผยความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์)

67. การไม่ชำระเงินหรือลดการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและการชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์ตามอนุวรรค b) ของวรรค 66 ของส่วนนี้ขึ้นอยู่กับประเภทของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในบทบัญญัติ ของการรักษาพยาบาล จะใช้แยกกันหรือพร้อมๆ กันก็ได้

ข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์:

ข้อบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลตามแผนที่วางไว้สำหรับผู้ประกันตน (เปิดเผยโดยองค์กรการแพทย์ประกันในกรณีที่องค์กรทางการแพทย์ไม่ปฏิบัติตามบทบัญญัติของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย การจัดหาการรักษาพยาบาล สัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ควบคุมเงื่อนไขเหล่านี้ (รวมถึงระยะเวลาและความพร้อมใช้งานของการดูแลที่วางแผนไว้ การกำหนดเส้นทางหากมีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล));

ข้อบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับการก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของผู้เอาประกันภัย (เมื่อภาวะสุขภาพเสื่อมโทรม แสดงเป็นการบาดเจ็บทางร่างกาย โรคภัย พยาธิสภาพที่เกิดจากการกระทำของปัจจัยทางกล ร่างกาย เคมี ชีวภาพ จิตใจ และปัจจัยอื่นๆ สภาพแวดล้อมภายนอกรวมถึงการไม่ทำอะไรเลยในกรณีที่ทำให้สุขภาพทรุดโทรม);

กรณีที่พิสูจน์แล้วว่ามีการละเมิดจรรยาบรรณทางการแพทย์และ deontology โดยพนักงานขององค์กรทางการแพทย์ในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียในกรณีที่ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานทางจริยธรรมที่เป็นที่ยอมรับและหลักการของพฤติกรรม บุคลากรทางการแพทย์ในการปฏิบัติหน้าที่ตามวิชาชีพ

ความล้มเหลวในการดำเนินการอย่างไม่เหมาะสมหรือไม่เหมาะสมของความจำเป็นหรือประสิทธิภาพของการวินิจฉัยและ (หรือ) มาตรการการรักษาที่ไม่ได้ระบุไว้ไม่ยุติธรรมทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยการแทรกแซงการผ่าตัดตามขั้นตอนสำหรับการรักษาพยาบาลมาตรฐานการรักษาพยาบาลและ ( หรือ) คำแนะนำทางคลินิก (โปรโตคอลการรักษา) ตามประเด็นของการรักษาพยาบาลหรือก่อนวัยอันควรจากมุมมองทางคลินิกการสิ้นสุดของมาตรการการรักษาในกรณีที่ไม่มีผลทางคลินิกได้รับการจัดตั้งขึ้นในกรณีที่ไม่ปฏิบัติตามทั้งหมดหรือบางส่วน (ทั้งใน ทิศทางการลดลงและส่วนเกิน) ของการรักษาพยาบาลให้กับผู้เอาประกันภัย ข้อกำหนดบังคับ, กำหนดโดยกฎหมายสหพันธรัฐรัสเซีย การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบของหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลาง เช่นเดียวกับการกระทำที่ไม่ได้คำนึงถึงสถานะสุขภาพของผู้ป่วย (ข้อมูลเกี่ยวกับการมีข้อห้ามหรือข้อบ่งชี้ส่วนบุคคล ข้อมูลรำลึก);

การละเมิดโดยความผิดพลาดขององค์กรทางการแพทย์ของการรักษาต่อเนื่องการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่สมเหตุสมผลหรือไม่ใช่แกนหลักของผู้ประกันตน (ตรวจพบโดยองค์กรการแพทย์ประกันในกรณีที่องค์กรทางการแพทย์ละเมิดขั้นตอนการรักษาพยาบาลและเกณฑ์การรักษาในโรงพยาบาล รวมทั้งไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยที่จะอยู่ในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมงสำหรับมาตรการทางการแพทย์และการวินิจฉัยหรือการรักษาในโรงพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์หรือแผนกที่ไม่มีใบอนุญาตที่เหมาะสมในการให้ความช่วยเหลือประเภทนี้ (การนำเทคโนโลยีไปใช้) ));

การพัฒนาของโรค iatrogenic (ตรวจพบเมื่อสุขภาพของบุคคลแย่ลงหรือโรคใหม่เกิดขึ้นเนื่องจากผลกระทบทางการแพทย์ใด ๆ );

ไม่มีเหตุผลวัตถุประสงค์สำหรับการไม่ส่งเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นเพื่อยืนยันการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนในองค์กรทางการแพทย์ (ยกเว้น: การเพิกถอนเอกสารโดยหน่วยงานที่ได้รับอนุญาต, การปรากฏตัวของคำขออย่างเป็นทางการจากผู้ประกันตน ( ตัวแทน) จัดทำขึ้นตามขั้นตอนที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย);

ข้อบกพร่องในการดำเนินการของเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นที่ทำให้การทำงานกับเอกสารยาก ขัดขวางการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล และทำให้ไม่สามารถประเมินพลวัตของสถานะสุขภาพของผู้เอาประกันภัย ปริมาณ ลักษณะและเงื่อนไขสำหรับ บทบัญญัติของการรักษาพยาบาล (เปิดเผยโดยองค์กรการแพทย์ประกันหากองค์กรทางการแพทย์ละเมิดกฎในการออกเอกสารทางการแพทย์)

68. หากตรวจพบการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาที่เกี่ยวข้องกับปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล องค์กรประกันทางการแพทย์จะไม่ชดใช้ค่าใช้จ่ายขององค์กรทางการแพทย์ในการจัดหาการรักษาพยาบาลบางส่วนหรือทั้งหมด ลดลงในภายหลัง การชำระเงินในบัญชีขององค์กรทางการแพทย์ตามจำนวนข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์หรือต้องคืนเงินให้กับองค์กรประกันสุขภาพ

จำนวนเงินที่ไม่ได้ชำระตามผลของการควบคุมจะถูกหักออกจากจำนวนเงินที่จ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์หรือจะต้องส่งคืนให้กับองค์กรประกันสุขภาพตามสัญญาสำหรับบทบัญญัติ และค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

69. สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา การจัดหาที่ไม่เหมาะสม หรือการให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ องค์กรทางการแพทย์จะจ่ายค่าปรับตามรายการเหตุที่ปฏิเสธ (ลด) การจ่ายเงินสำหรับการรักษาพยาบาล (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้) ใน พื้นฐานของคำสั่งที่มี:

ก) หัวข้อ (หมายเลขและวันที่ของคำสั่ง, สถานที่ออก, ชื่อขององค์กรที่ดำเนินการควบคุมและองค์กรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการปรับ)

ค) ส่วนที่กำหนด (รหัสของความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์/การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาลตามภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้ จำนวนเงินและกำหนดเวลาในการชำระค่าปรับ)

d) ส่วนสุดท้าย (แจ้งเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการอุทธรณ์คำสั่งตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย, ลายเซ็นของหัวหน้า (รองหัวหน้า) ขององค์กรที่ดำเนินการควบคุม)

70. หากมีเหตุผลสองประการหรือมากกว่าในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือลดการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในกรณีเดียวกันของการรักษาพยาบาล เหตุผลหนึ่งที่สำคัญที่สุดคือนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์ซึ่งส่งผลให้องค์กรทางการแพทย์ไม่ การชำระเงินหรือการปฏิเสธที่จะจ่าย จำนวนเงินที่ชำระไม่ครบถ้วนสำหรับค่ารักษาพยาบาลสำหรับเหตุการณ์หนึ่งที่ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถสรุปได้

71. การไม่ชำระเงินหรือการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สมบูรณ์ตลอดจนการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์ของค่าปรับสำหรับความล้มเหลวในการจัดหาการจัดหาอย่างทันท่วงทีหรือการจัดหาการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอไม่ได้ยกเว้นองค์กรทางการแพทย์จากการชดเชยผู้ประกันตนสำหรับ อันตรายที่เกิดจากความผิดพลาดขององค์กรทางการแพทย์ในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

72. เงินที่ได้รับจากการใช้มาตรการคว่ำบาตรกับองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่ระบุระหว่างการควบคุมจะถูกใช้ไปตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง

จิน อุทธรณ์โดยองค์กรทางการแพทย์

บทสรุปขององค์กรแพทย์ประกันภัย

ตามผลการควบคุม

73. ตามมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางองค์กรทางการแพทย์มีสิทธิ์อุทธรณ์การสรุปขององค์กรประกันสุขภาพตามผลการควบคุมภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับใบรับรองการประกันสุขภาพ โดยส่งเคลมไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตตามตัวอย่างที่แนะนำ (ภาคผนวก 9 ของคำสั่งนี้)

การเรียกร้องจะทำเป็นลายลักษณ์อักษรและส่งพร้อมกับเอกสารที่จำเป็นไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่ต้องจัดหากองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต:

ก) การยืนยันข้อเรียกร้อง;

b) รายการคำถามสำหรับกรณีพิพาทแต่ละกรณี

c) วัสดุของการควบคุมคุณภาพภายในและแผนกของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

74. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตภายใน 30 วันทำการนับแต่วันที่ได้รับคำร้อง จะพิจารณาเอกสารที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์และจัดการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการโดยการตัดสินใจของกองทุนอาณาเขต

75. การตัดสินใจของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตโดยตระหนักถึงความถูกต้องขององค์กรทางการแพทย์เป็นพื้นฐานสำหรับการยกเลิก (เปลี่ยนแปลง) ของการตัดสินใจเกี่ยวกับการไม่ชำระเงินการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สมบูรณ์และ / หรือการชำระเงินของ ปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา การจัดหาหรือการจัดหาการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอตามผลการตรวจสุขภาพเบื้องต้นและเศรษฐกิจและ/หรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของอาณาเขตจะส่งคำตัดสินตามผลการตรวจสอบซ้ำไปยังองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ที่ส่งการเรียกร้องไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของอาณาเขต

การเปลี่ยนแปลงเงินทุนตามผลการพิจารณาคดีที่โต้แย้งได้ดำเนินการโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ไม่เกิน 30 วันทำการ (ระหว่างการระงับข้อพิพาทขั้นสุดท้ายกับองค์กรทางการแพทย์สำหรับรอบระยะเวลาการรายงาน)

สิบสาม พนักงานที่ทำงานด้านการแพทย์และเศรษฐกิจ

การตรวจและตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

78. ตามส่วนที่ 5 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางซึ่งเป็นแพทย์ที่มีประสบการณ์อย่างน้อยห้าปีในด้านการแพทย์เฉพาะทางและผ่านการฝึกอบรมผู้เชี่ยวชาญที่เหมาะสม กิจกรรมด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

79. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับโดยการสร้างการติดต่อระหว่างเงื่อนไขที่แท้จริงของการรักษาพยาบาลปริมาณของบริการทางการแพทย์ที่จัดไว้ให้ การชำระเงินให้กับบันทึกในเอกสารทางการแพทย์และการบัญชีและการรายงานเบื้องต้นขององค์กรทางการแพทย์

ข) การมีส่วนร่วมในการจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลและหลักประกันสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเหมาะสม

80. หน้าที่หลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การเลือกควบคุมปริมาณการรักษาพยาบาลสำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยโดยการเปรียบเทียบข้อมูลจริงเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่มอบให้กับผู้เอาประกันภัยกับขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล คำแนะนำทางคลินิก (โปรโตคอลการรักษา) เกี่ยวกับข้อกำหนดของ ดูแลรักษาทางการแพทย์;

ข) การเลือกกรณีสำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลและการพิสูจน์ความจำเป็นในการจัดทำเอกสารที่จำเป็นสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล;

c) การเตรียมวัสดุที่ใช้โดยฐานระเบียบวิธีสำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (ขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล, โปรโตคอลทางคลินิก, แนวทางและอื่น ๆ);

d) ลักษณะทั่วไป, การวิเคราะห์ข้อสรุปที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล, การมีส่วนร่วมในการจัดทำแบบฟอร์มที่กำหนดไว้หรือการเตรียมการกระทำของแบบฟอร์มที่กำหนด;

จ) การจัดทำข้อเสนอสำหรับการยื่นคำร้องหรือฟ้องร้ององค์กรทางการแพทย์เพื่อชดเชยความเสียหายที่เกิดกับผู้ประกันตนและการลงโทษที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์

f) ทำความคุ้นเคยในการจัดการขององค์กรทางการแพทย์ด้วยผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

g) ลักษณะทั่วไปและการวิเคราะห์ผลการควบคุม การเตรียมข้อเสนอสำหรับการดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมายและเฉพาะเรื่องและการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

h) การประเมินความพึงพอใจของผู้เอาประกันภัยต่อองค์กร เงื่อนไข และคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้

81. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามส่วนที่ 7 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่มีวุฒิการศึกษาสูงกว่า การศึกษาระดับมืออาชีพใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญหรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญประสบการณ์การทำงานในทางการแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 10 ปีและผ่านการฝึกอบรมในกิจกรรมผู้เชี่ยวชาญในสาขาการประกันสุขภาพภาคบังคับรวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการแพทย์อาณาเขต การดูแล (ย่อหน้าที่ 84 ของส่วนนี้)

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเฉพาะทางหลักทางการแพทย์ที่กำหนดโดยอนุปริญญา ใบรับรองการรับรองจากผู้เชี่ยวชาญ หรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญ

เมื่อทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลมีสิทธิที่จะไม่เปิดเผยตัว/เป็นความลับ

82. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลคือ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล เพื่อระบุความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ รวมทั้งการประเมินความถูกต้องของการเลือกองค์กรทางการแพทย์ ระดับความสำเร็จ ของผลลัพธ์ที่วางแผนไว้ การสร้างความสัมพันธ์แบบเหตุและผลของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์ จัดทำความเห็นของผู้เชี่ยวชาญและคำแนะนำสำหรับการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลไม่มีส่วนเกี่ยวข้องในการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ที่ตนอยู่ในวัยทำงานหรืออื่น ๆ ความสัมพันธ์ตามสัญญาและจำเป็นต้องปฏิเสธที่จะทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น (เป็น) ญาติหรือผู้ป่วยของเขาในการรักษาที่ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลเข้าร่วม

83. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลเมื่อทำการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล:

ก) ใช้เอกสารทางการแพทย์ที่มีคำอธิบายของการรักษาและกระบวนการวินิจฉัย ถ้าจำเป็น ทำการตรวจผู้ป่วย;

b) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับเอกสารกำกับดูแลที่ใช้ (ขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล, โปรโตคอลทางคลินิก, แนวทางปฏิบัติ) ตามคำร้องขอของเจ้าหน้าที่ขององค์กรทางการแพทย์ที่ทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ;

c) ปฏิบัติตามกฎจริยธรรมทางการแพทย์และ deontology รักษาความลับทางการแพทย์และรับรองความปลอดภัยของเอกสารทางการแพทย์ที่ได้รับสำหรับการใช้งานชั่วคราวและกลับไปที่ผู้ตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลหรือองค์กรทางการแพทย์ตามกำหนดเวลา

d) เมื่อทำการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลแบบตัวต่อตัว (วรรค 36 ของมาตรา V ของขั้นตอนนี้) ให้หารือกับแพทย์ที่เข้าร่วมและผู้บริหารขององค์กรทางการแพทย์ถึงผลเบื้องต้นของการตรวจคุณภาพของ ดูแลรักษาทางการแพทย์.

84. ทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลประกอบด้วยข้อมูลเกี่ยวกับผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในกรอบการควบคุมในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและเป็นส่วนหนึ่งของการลงทะเบียนคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบครบวงจร ผู้เชี่ยวชาญ

การรักษาทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตตามวรรค 9 ของส่วนที่ 7 ของข้อ 34 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางบนพื้นฐานของหลักการขององค์กรระเบียบวิธีซอฟต์แวร์และทางเทคนิคที่เหมือนกัน

ความรับผิดชอบสำหรับการละเมิดในการรักษาทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลจะต้องตกเป็นภาระของผู้อำนวยการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

ตามมาตรา 11 ของส่วนที่ 8 ของมาตรา 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง กองทุนรัฐบาลกลางประกันสุขภาพภาคบังคับ ทะเบียนเดี่ยวผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งเป็นชุดฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

ในการรับรู้จำนวนการกระทำทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานของ MHIF

เพื่อให้การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับแห่งสหพันธรัฐสอดคล้องกับกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย ข้าพเจ้าสั่ง:

อนุมัติรายการกฎหมายกำกับดูแลของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางที่กลายเป็นโมฆะตามภาคผนวก

และเกี่ยวกับ กรรมการ
D.V. REIKHART

ภาคผนวก
ตามคำสั่งของ MHIF
เลขที่ 230 ลงวันที่ 29 ตุลาคม 2551

เลื่อน
การดำเนินการทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานของกองทุนรวมเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ

1. "สลิปเงินเดือนเงินสมทบกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางและอาณาเขต ได้รับการอนุมัติโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ลงวันที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2537

4. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 13 มีนาคม 1997 N 27 "ในการปรับปรุงและ มาตรการเพิ่มเติมการพัฒนา ระบบข้อมูลออม";

5. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 28 มีนาคม 1997 N 35 "ในการจัดระเบียบการทำงานด้วยจดหมายการร้องเรียนและข้อเสนอจากพลเมือง";

6. คำสั่งของ MHIF วันที่ 29 พฤษภาคม 1997 N 49 "ในขั้นตอนการลงทะเบียนผ่านและวิเคราะห์ใบสมัครที่เป็นลายลักษณ์อักษรและปากเปล่าของพลเมือง";

7. คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับวันที่ 24 มิถุนายน 2540 N 59 "ในการบัญชีสำหรับสินทรัพย์ถาวรขั้นตอนการรับและการตัดจำหน่ายในกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ" (พร้อมกับ "คำแนะนำวิธีการสำหรับการบัญชี สำหรับสินทรัพย์ถาวร ขั้นตอนการบันทึกในการบัญชีการรับและการตัดจำหน่ายสินทรัพย์ถาวรในการประกันสุขภาพภาคบังคับของกองทุนอาณาเขต" ซึ่งได้รับอนุมัติจากสภาระเบียบวิธีของ MHIF โปรโตคอลลงวันที่ 31.01.1997 N 1);

8. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 08/05/1997 N 69 "ในการอนุมัติแบบฟอร์มการรายงาน" (พร้อมกับจดหมายของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 07/30/1997 N 2510 / 5757-97-23);

9. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 25 มีนาคม 1998 N 33 "ในการจัดตั้งผู้เชี่ยวชาญและสภาประสานงานเพื่อให้ข้อมูลของระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ";

10. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 26 เมษายน 2547 N 27 "ในองค์กรของการจำลองแบบและการทำงานของซอฟต์แวร์มาตรฐาน";

11. "คำแนะนำระเบียบวิธีในการดำเนินการตรวจสอบ วัตถุประสงค์การใช้งานกองทุนที่ได้รับจากกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับการดำเนินการตามมาตรการ การสนับสนุนทางสังคมพลเมืองบางหมวดหมู่สำหรับการจัดหายา" ได้รับการอนุมัติโดย MHIF ลงวันที่ 29 ธันวาคม 2548 N 6790/101i;

12. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 12.07.2005 N 69 "ในการเพิ่มเติมคำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 05.24.2005 N 51 "ในการแนะนำการแก้ไขและเพิ่มเติมคำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 30.12.2004 N 91 "บน การจัดปฏิสัมพันธ์ข้อมูลเพื่อจัดหายาที่จำเป็นสำหรับประชาชนบางประเภท";

13. คำสั่งของ MHIF 15.07.2005 N 72 "ในการระงับคำสั่งของ MHIF ที่ 12.07.2005 N 69 "ในการแนะนำการแก้ไขคำสั่งของ MHIF 24.05.2005 N 51" ในการแนะนำ ของการแก้ไขและเพิ่มเติมคำสั่งของ MHIF 30.12.204 N 91 "ในองค์กรของการโต้ตอบข้อมูลเพื่อให้ประชาชนบางประเภทได้รับยาที่จำเป็น";

14. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 01.09.2005 N 86 "ในการเปลี่ยนไปใช้ผังบัญชี การบัญชีงบประมาณได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงการคลังของรัสเซียลงวันที่ 26 สิงหาคม 2547 N 70n ";

15. คำสั่งของ MHIF 01.09.2005 N 87 "ในการโอนเงินประกันสุขภาพภาคบังคับไปยังผังบัญชีการบัญชีงบประมาณอนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงการคลังของรัสเซียที่ 26.08.204 N 70n";

16. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 20 ตุลาคม 2548 N 103 "ตามคำสั่งของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซีย";

17. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 07.02.206 N 15 "ในการจัดตั้งคณะทำงาน";

18. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2549 N 21 "ในการแนะนำการแก้ไขและเพิ่มเติมคำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 28 ธันวาคม 2548 N 29 "ในการอนุมัติการลงทะเบียนสำหรับการบันทึกกองทุนสำหรับการดำเนินการตามมาตรการสนับสนุนทางสังคมสำหรับบางหมวดหมู่ ของประชาชนในการจัดหายา";

19. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2549 N 23 "ในการยื่น การรายงานงบประมาณกองทุน CHI ด้านอาณาเขตสำหรับปี 2548";

20. คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 21 กันยายน 2549 N 118 "ในการอนุมัติแนวทางการดำเนินการตรวจสอบการลงทะเบียนใบสั่งยาอัตโนมัติโดยกองทุน MHI อาณาเขต ยาออกให้แก่ประชาชนที่มีสิทธิได้รับรัฐ ความช่วยเหลือทางสังคมในรูปแบบของชุดบริการสังคม";

21. "คำแนะนำเกี่ยวกับระเบียบวิธีสำหรับการดำเนินการตรวจสอบอัตโนมัติของการลงทะเบียนใบสั่งยาที่จ่ายให้กับพลเมืองที่มีสิทธิ์รับความช่วยเหลือทางสังคมของรัฐในรูปแบบของชุดบริการทางสังคม" โดยกองทุน MHI ในอาณาเขตได้รับการอนุมัติโดย MHIF ลงวันที่ 21.09.2006

คำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2017 ฉบับที่ 45 “ในการแก้ไขขั้นตอนการจัดและควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งได้รับอนุมัติโดยคำสั่งของ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 230” (ไม่ได้มีผลใช้บังคับ)

ตามบทที่ 9 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 ฉบับที่ 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, ฉบับที่ 49, Art. 6422; 2011, ฉบับที่ 49 , Art. 7047; 2012, No. 49, Article 6758; 2013, No. 27, Article 3477; No. 48, Article 6165; 2016, No. 1, Article 52) และเพื่อปรับปรุงองค์กรและการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ข้าพเจ้าสั่ง:

แก้ไขขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งได้รับอนุมัติตามคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 230 (จดทะเบียนโดยกระทรวงสาธารณสุข) ผู้พิพากษาของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 28 มกราคม 2554 ทะเบียนหมายเลข 19614) ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144 (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2554 ทะเบียนเลขที่ 22523) ตามคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 21 กรกฎาคม 2558 ฉบับที่ 130 (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 27 กรกฎาคม 2558 ทะเบียนเลขที่ 38182) ตามคำสั่ง ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 29 ธันวาคม 2558 หมายเลข 277 (จดทะเบียนกับกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 27 มกราคม 2559 หมายเลขทะเบียน ตอนที่ 40813) ตามภาคผนวกของคำสั่งนี้

ภาคผนวก
ตามคำสั่งของกองทุนรัฐบาลกลาง
ประกันสุขภาพภาคบังคับ
ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2017 ฉบับที่ 45

การเปลี่ยนแปลงขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 230

1. ในวรรค 10 คำว่า "(ยกเว้นการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนนอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียซึ่งมีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ)"

3. ในวรรค 17 คำว่า "ถูกกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ขององค์กรทางการแพทย์ที่ตกลงกันโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามวรรค 51 ของกระบวนการนี้ และ" จะถูกลบออก

4. วรรคหนึ่งของข้อ 19 ให้ระบุดังนี้

"สิบเก้า จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามแผนหรือเป้าหมาย ผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญร่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจเป็นสองฉบับ: ฉบับหนึ่งถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ หนึ่งฉบับยังคงอยู่ในองค์กรประกันสุขภาพ / กองทุนอาณาเขตของ ประกันสุขภาพภาคบังคับ

5. ในย่อหน้าที่ 21 หลังจากคำว่า "ดำเนินการโดยการตรวจสอบ" ให้เพิ่มคำว่า "(รวมถึงการใช้ระบบอัตโนมัติ)"

ก) คำว่า "ถูกกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันทางการแพทย์ขององค์กรทางการแพทย์ที่ตกลงกันโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามวรรค 51 ของกระบวนการนี้และ" จะถูกลบออก

b) หมายเลข "0.8" จะถูกแทนที่ด้วยหมายเลข "0.5"

8. ในอนุวรรค "a" ของวรรค 33 หลังคำว่า "ระยะเวลาการรักษาโดยเฉลี่ย" ให้เติมคำว่า "ระยะเวลาการรักษาที่สั้นลงหรือขยายออกไป"

9. ในอนุวรรค "b" ของวรรค 34 คำว่า "แบ่งตามอายุ เพศ และลักษณะอื่นๆ" จะถูกลบออก

10. วรรค 37 ให้ระบุดังนี้

37. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลได้จัดทำความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (ภาคผนวก 11 ของขั้นตอนนี้) ซึ่งมีคำอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินการและผลการตรวจคุณภาพทางการแพทย์ การดูแลบนพื้นฐานของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

หากไม่มีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) ให้ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ถูกร่างขึ้นตามภาคผนวก 6 ของกระบวนการนี้

กรณีตรวจพบความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้การรักษาพยาบาล (ตามรายการเหตุปฏิเสธค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) ให้ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล การดูแลถูกร่างขึ้นตามภาคผนวก 5 ของขั้นตอนนี้

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ร่างขึ้นตามภาคผนวก 5 ของกระบวนการนี้เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้มาตรการที่จัดให้กับองค์กรทางการแพทย์ สำหรับในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ต่อนี้ ขั้นตอน).

องค์กรประกันสุขภาพบนพื้นฐานของใบรับรองการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลจัดทำข้อเสนอเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลและส่งไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตพร้อมแผนปฏิบัติการที่แนบมาเพื่อขจัดการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ที่ระบุโดยผล ของการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ส่งโดยองค์กรแพทย์ .

11. วรรค 43 ให้ระบุดังนี้

8% - ในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง;

0.8% - พร้อมการดูแลผู้ป่วยนอก

ข) จากจำนวนการตรวจเบื้องต้นเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล ไม่น้อยกว่า

0.5% - พร้อมการดูแลผู้ป่วยนอก

1.5% - การรักษาพยาบาลฉุกเฉินภายนอกองค์กรทางการแพทย์

ในระหว่างปีปฏิทิน องค์กรประกันสุขภาพทุกแห่งที่ดำเนินงานด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับควรได้รับการตรวจซ้ำในกรณีของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ทั้งหมด

12. ในย่อหน้าที่ 52 หลังคำว่า "คำขอทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง" ให้เติมคำว่า "รวมถึงในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์เมื่อใช้เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์"

13. วรรค 57 ให้เสริมด้วยวรรคต่อไปนี้:

ก) ในวรรคสองหลังจากคำว่า "และหนึ่งสำเนา" ให้เพิ่มคำว่า "พร้อมแผนปฏิบัติการเพื่อขจัดการละเมิดในการให้การดูแลทางการแพทย์ซึ่งเป็นผลมาจากการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล";

15. ในอนุวรรค "b" ของวรรค 66 ไม่รวมคำว่า "(สำหรับกรณีประกันที่มีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล)"

ก) วรรคแรกจะเสริมด้วยคำว่า "โดยคำนึงถึงผลการพิจารณาโปรโตคอลแห่งความขัดแย้ง (ถ้ามี) ในวรรค 58 และวรรค 74 (ถ้ามี) ของกระบวนการนี้";

ข) วรรคที่สามจะต้องเสริมด้วยคำว่า "เกินเวลาที่กำหนดไว้สำหรับการมาถึงของทีมพยาบาลเมื่อให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินในรูปแบบฉุกเฉิน"

18. วรรค 77 จะเสริมด้วยวรรคต่อไปนี้:

“ หากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ณ สถานที่ทำประกันไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจและ / หรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเห็นด้วยกับการสมัครของผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญและ / หรือผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลและกองทุนอาณาเขต ณ สถานที่ตรวจรักษาพยาบาลอีกครั้งตามความเหมาะสม

19. ในภาคผนวก 3, 5 ของกระบวนการนี้ คำว่า "(เป้าหมาย)" จะถูกลบออก

20. ในภาคผนวก 6 ของขั้นตอนนี้:

ร่างคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง "ในการแก้ไขขั้นตอนการจัดและดำเนินการควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อนุมัติโดยคำสั่งของการประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง กองทุนลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 N 230" (เตรียมกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ 12/27/2016)

เอกสารโครงการ

ตามบทที่ 9 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 49, Art. 7047; 2012, N 49, item 6758; 2013, N 27, item 3477; N 48, item 6165; 2016, N 1, item 52) และเพื่อปรับปรุงองค์กรและการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขของ ให้การรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

แก้ไขขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 N 230 (จดทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรม ของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 28 มกราคม 2011 การลงทะเบียน N 19644) ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2011 N 144 (ลงทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2011 การลงทะเบียน N 22523) ตามคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 21 กรกฎาคม 2558 N 130 (ลงทะเบียนโดยกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 27 กรกฎาคม 2558 การลงทะเบียน N 38182) ตามคำสั่งของ Federal Compulsory Medical กองทุนประกัน 29 ธันวาคม 2558 N 277 (จดทะเบียนกับกระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 27 มกราคม 2559 หมายเลขทะเบียน ep N 40813) ตามภาคผนวกของคำสั่งนี้

ภาคผนวก
ตามคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง
จาก "___" ____________ 2016 N______

การเปลี่ยนแปลง
รวมอยู่ในขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2010 N 230

ก) อนุวรรค "a" ให้ระบุไว้ในข้อความต่อไปนี้:

“ ก) การเยี่ยมชมซ้ำสำหรับโรคเดียวกัน: ภายใน 15 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 30 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาล; ภายใน 24 ชั่วโมงจากช่วงเวลาของการโทรครั้งก่อน - เมื่อมีการเรียกรถพยาบาลอีกครั้ง ”;

2. วรรคแรกของวรรค 19 ให้ระบุดังนี้

"สิบเก้า จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้หรือกำหนดเป้าหมาย ผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญจะร่างการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 3 และ 10 ของขั้นตอนนี้) เป็นสองชุด: ชุดหนึ่งถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ เหลืออีกหนึ่งชุด ในองค์กรประกันสุขภาพ / กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

หากไม่มีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) จะมีการร่างพระราชบัญญัติความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ตามภาคผนวก 10 ของขั้นตอนนี้

กรณีตรวจพบความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้การรักษาพยาบาล (ตามรายการเหตุที่ปฏิเสธจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) ให้ถือเอาความเชี่ยวชาญด้านการแพทย์และเศรษฐกิจออก ขึ้นตามภาคผนวก 3 ของกระบวนการนี้».

3. ในย่อหน้าที่ 21 หลังจากคำว่า "ดำเนินการตรวจสอบ" ให้เพิ่มคำว่า "(รวมถึงการใช้ระบบอัตโนมัติ)"

ก) อนุวรรค "e" ให้ระบุไว้ในข้อความต่อไปนี้:

“f) การรักษาซ้ำสำหรับโรคเดียวกันโดยชอบธรรม: ภายใน 15 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 30 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาล; ภายใน 24 ชั่วโมงจากช่วงเวลาของการโทรครั้งก่อน - เมื่อมีการเรียกรถพยาบาลอีกครั้ง ”;

5. ในวรรค 30 หมายเลข "0.8" จะถูกแทนที่ด้วยหมายเลข "0.5"

6. ในอนุวรรค "a" ของวรรค 33 หลังคำว่า "ระยะเวลาการรักษาโดยเฉลี่ย" ให้เติมคำว่า "ระยะเวลาการรักษาที่สั้นลงหรือขยายออกไป"

7. ในอนุวรรค "b" ของวรรค 34 คำว่า "แยกตามอายุ เพศ และลักษณะอื่นๆ" จะถูกลบออก

8. วรรคสองของข้อ 37 ให้ระบุดังนี้:

“หากไม่มีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) การตรวจคุณภาพการแพทย์ การดูแลถูกร่างขึ้นตามภาคผนวก 6 ของขั้นตอนนี้

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล ร่างโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง (ภาคผนวก 5 ของขั้นตอนนี้ ) เป็นพื้นฐานสำหรับนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์ตามมาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธ ค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8)

9. วรรคแรกของวรรค 43 ให้ระบุดังนี้:

“43. จำนวนคดีที่ต้องตรวจสอบซ้ำจะพิจารณาจากจำนวนเหตุผลในการดำเนินการตามวรรค 40, 41 ของกระบวนการนี้ และได้แก่:

ก) จากจำนวนการตรวจสุขภาพเบื้องต้นและเศรษฐกิจไม่น้อยกว่า

8% - ในโรงพยาบาลวัน;

3% - การรักษาพยาบาลฉุกเฉินภายนอกองค์กรทางการแพทย์

5% - ในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง;

3% - ในโรงพยาบาลวัน;

1.5% - การรักษาพยาบาลฉุกเฉินภายนอกองค์กรทางการแพทย์

10. ในย่อหน้าที่ 52 หลังคำว่า "คำขอทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง" ให้เติมคำว่า "รวมถึงในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์เมื่อใช้เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์"

11. วรรค 57 ให้เสริมด้วยวรรคต่อไปนี้:

“องค์การการแพทย์แจ้งกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับในกรณีที่องค์กรการแพทย์ประกันภัยไม่ดำเนินการยื่นพระราชบัญญัติภายในระยะเวลาที่กำหนด”

12. วรรค 58 ให้เสริมด้วยวรรคต่อไปนี้:

"องค์กรการแพทย์ประกันจะพิจารณาโปรโตคอลของความขัดแย้งภายใน 10 วันทำการนับจากวันที่ได้รับและส่งผลของการพิจารณาโปรโตคอลไปยังองค์กรทางการแพทย์"

13. ในอนุวรรค "b" ของวรรค 66 ไม่รวมคำว่า "(สำหรับกรณีประกันที่มีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์)"

14. วรรคสามของข้อ 67 จะเสริมด้วยคำว่า "เกินเวลาที่กำหนดไว้สำหรับการมาถึงของทีมพยาบาลเมื่อให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินในรูปแบบฉุกเฉิน"

ก) อนุวรรค "c" ให้ระบุไว้ในข้อความต่อไปนี้:

"c) เอกสารการควบคุมภายในในคดีพิพาท";

b) เพิ่มย่อหน้าที่มีเนื้อหาต่อไปนี้:

“ผลการควบคุมคุณภาพของแผนกการรักษาพยาบาล (ถ้ามี) แนบมากับคำร้อง”

16. ในภาคผนวก 3, 5 ของกระบวนการ คำว่า "(เป้าหมาย)" จะถูกลบออก

17. ในภาคผนวก 6 ของคำสั่ง:

ก) คำว่า "(วางแผน)" จะถูกแทนที่ด้วยคำว่า "(รวม)";

ข) คำว่า "ข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธ (ลด) การชำระเงินสำหรับการรักษาพยาบาล - ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้):" จะถูกแทนที่ด้วย คำว่า "ตรวจสอบกรณีการรักษาพยาบาล:";

c) ในตารางคอลัมน์ "รหัสข้อบกพร่อง / การละเมิดการรักษาพยาบาล", "ขึ้นอยู่กับการไม่ชำระเงิน / การลดการชำระเงิน" และ "จำนวนเงินค่าปรับถู" ไม่รวม;

ง) คำว่า “ในจำนวนนี้ ถือว่ามีข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล: ___________________

ขึ้นอยู่กับการไม่ชำระเงิน / ลดการจ่ายเงิน _____ คดีจำนวน ___ รูเบิล

บทลงโทษสำหรับ ________ คดีในจำนวน _______________ ถู” ไม่รวม.

18. ในภาคผนวก 8 ของคำสั่ง:

ก) จุด 3.11 ไม่รวม;

b) ข้อ 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1 จะนำเสนอในฉบับต่อไปนี้:

“1.1.3. การละเมิดเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาล รวมถึงเวลารอการรักษาพยาบาลที่จัดไว้ให้ในลักษณะที่วางแผนไว้ เวลามาถึงของทีมรถพยาบาล”;

“3.5. การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล (ข้อบกพร่องในการรักษา, การคลอดก่อนกำหนด, ฯลฯ ) เนื่องจากในกรณีที่ไม่มีพลวัตเชิงบวกในสภาวะของสุขภาพจำเป็นต้องยืนยันคำขอของผู้ประกันตนเพื่อรับการรักษาอีกครั้ง การดูแลโรคเดียวกันภายใน 15 วัน นับแต่วันที่การรักษาผู้ป่วยนอกเสร็จสิ้น ; กลับโรงพยาบาลภายใน 30 วันนับจากวันที่เสร็จสิ้นการรักษาในโรงพยาบาล โทรเรียกรถพยาบาลซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงจากช่วงเวลาของการโทรครั้งก่อน”;

“4.2. ไม่มีเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นเกี่ยวกับผลการตรวจ การตรวจ การให้คำปรึกษาของผู้เชี่ยวชาญ รายการบันทึกประจำวันที่อนุญาตให้ประเมินพลวัตของภาวะสุขภาพของผู้เอาประกันภัย ปริมาณ ลักษณะ เงื่อนไขสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และการประเมิน คุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้”;

“4.6. รวมอยู่ในใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงินค่ารักษาพยาบาล / บริการทางการแพทย์ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลในเอกสารทางการแพทย์ที่ยืนยันว่ามีการรักษาพยาบาลให้กับผู้ป่วย

“4.6.1. การประยุกต์ใช้อัตราค่าไฟฟ้าไม่ถูกต้องโดยต้องเปลี่ยนตามผลการตรวจสอบ

19. ในภาคผนวก 10 ของคำสั่ง:

ก) คำว่า "(วางแผน)" จะถูกลบออก;

b) ในตาราง ลบคอลัมน์ "รหัสข้อบกพร่อง / การละเมิดการรักษาพยาบาล" ในตาราง "จำนวนเงินที่ชำระ";

c) คำว่า "รับรู้ว่ามีข้อบกพร่อง / การละเมิดกรณี ___ จำนวน ___ รูเบิล

ไม่นำเสนอเพื่อการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ _____________

ขึ้นอยู่กับการไม่ชำระเงิน / ลดการจ่ายเงิน ___ คดีจำนวน __ รูเบิล

บทลงโทษสำหรับกรณี ________ จำนวน ___________ รูเบิล ไม่รวม.

ภาพรวมเอกสาร

ได้มีการนำเสนอร่างการแก้ไขขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

กรณีที่มีการระบุเป้าหมายการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ ดังนั้นในกรณีที่มีการเรียกร้องซ้ำสำหรับโรคเดียวกันจะดำเนินการภายใน 15 วันเมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก ภายใน 30 วัน - ด้วยการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ (ปัจจุบัน - 30 และ 90 วันตามลำดับ); ภายใน 24 ชั่วโมงนับจากการโทรครั้งก่อน - เมื่อเรียกรถพยาบาลอีกครั้ง

เสนอให้ลดปริมาณการตรวจรายเดือนในการจัดหาการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกจาก 0.8% เป็น 0.5%

มีการระบุจำนวนคดีที่ต้องพิจารณาใหม่

ระยะเวลา 10 วันสำหรับการพิจารณาโปรโตคอลความไม่ลงรอยกันขององค์กรการแพทย์ประกันนั้นถูกกำหนดขึ้นตั้งแต่วินาทีที่ได้รับ

ได้รับการแก้ไขแล้วซึ่งแบบฟอร์มที่ใช้ในการร่างการกระทำในกรณีที่ตรวจพบข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดและรูปแบบใด - ในกรณีที่ไม่มี

กำลังปรับปรุงรูปแบบการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล รายชื่อเหตุผลที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกำลังได้รับการแก้ไข

2016

คำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของวันที่ 29 พฤศจิกายน 2559 ฉบับที่ 267 "ในการแก้ไขข้อกำหนดสำหรับโครงสร้างและเนื้อหาของข้อตกลงด้านภาษีซึ่งได้รับอนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 18 พฤศจิกายน 2014 ฉบับที่ 200"

2015

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 19 มกราคม 2558 ครั้งที่ 6 “ในการอนุมัติขั้นตอนการติดตามคุณภาพการจัดการทางการเงินของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ”

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 14 เมษายน 2558 ฉบับที่ 64 “ในการแก้ไขข้อกำหนดสำหรับโครงสร้างและเนื้อหาของข้อตกลงภาษี”

คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับลงวันที่ 21 กรกฎาคม 2558 ฉบับที่ 130 “ในการแก้ไขขั้นตอนการจัดและตรวจสอบปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อนุมัติโดยคำสั่งของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 230”

คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับลงวันที่ 29 ธันวาคม 2558 ฉบับที่ 277 เรื่องการแก้ไขขั้นตอนการจัดและดำเนินการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อนุมัติโดยคำสั่ง ของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 230”

ปี 2557

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 18 พฤศจิกายน 2557 ฉบับที่ 200 "ในการจัดตั้งข้อกำหนดสำหรับโครงสร้างและเนื้อหาของข้อตกลงภาษี"

ปี 2556

คำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของวันที่ 18 มีนาคม 2556 ฉบับที่ 57 "เมื่อตระหนักว่าคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางเป็นโมฆะ"
คำสั่ง MHIF ลงวันที่ 26 มีนาคม 2556 ฉบับที่ 65 เรื่อง การจัดทำแบบและขั้นตอนการรายงานผล ค่าจ้างพนักงานขององค์กรแพทย์ด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ"
คำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของวันที่ 14 มิถุนายน 2556 ฉบับที่ 131 "ในการทำให้การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบบางอย่างเป็นโมฆะของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง"

ปี 2555

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 16 เมษายน 2555 ฉบับที่ 73 “ในการอนุมัติกฎระเบียบในการควบคุมกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต”

2011

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 14 มกราคม 2554 ฉบับที่ 9 "ในการดำเนินการตามพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซียลงวันที่ 31 ธันวาคม 2553 N 1228" (พร้อมกับ "ขั้นตอนในการยื่นคำขอรับการสนับสนุนทางการเงินสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับ การตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน”, “ ขั้นตอนการยื่นโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของข้อมูลเพื่อทำการคำนวณสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน”, “ ขั้นตอนการรักษาทะเบียนใบกำกับสินค้าสำหรับการชำระค่าใช้จ่าย ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน (แบบ กข-1)”)
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 18.01.2011 ฉบับที่ 10 (แก้ไขเพิ่มเติมเมื่อ 07.04.2011) “ในการดำเนินการตามพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซีย ลงวันที่ 31 ธันวาคม 2010 ฉบับที่ 1234” (พร้อมกับ “ขั้นตอนในการยื่นคำร้อง สำหรับเงินอุดหนุนค่าตรวจสุขภาพโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตเด็กกำพร้าและเด็กยาก สถานการณ์ชีวิตและข้อมูลประกอบการคำนวณเงินช่วยเหลือค่าตรวจสุขภาพเด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ชีวิตลำบากที่ต้องพักรักษาตัวในสถานพยาบาล”, “ขั้นตอนการดูแลรักษาและยื่นทะเบียนใบกำกับสินค้าเพื่อชำระค่าตรวจสุขภาพเด็กกำพร้า และเด็กที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ซึ่งอยู่ในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบาก)
คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ลงวันที่ 19 มกราคม 2554 ฉบับที่ 12 “ในการอนุมัติขั้นตอนกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต เพื่อดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจของใบกำกับสินค้าที่ยื่นโดยองค์กรทางการแพทย์เพื่อชำระค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพของ เด็กกำพร้าและเด็กในสถานการณ์ชีวิตที่ยากลำบากอยู่ในสถานพยาบาลผู้ป่วยใน”
คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ ลงวันที่ 19 มกราคม 2554 ฉบับที่ 13 “ในการอนุมัติขั้นตอนกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเพื่อดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจของใบแจ้งหนี้ที่ส่งโดยองค์กรทางการแพทย์เพื่อชำระค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติม ของพลเมืองวัยทำงาน”
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 146 “ในการอนุมัติแบบฟอร์มการรายงาน”
คำสั่งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144 เรื่องการแก้ไขขั้นตอนการจัดและควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ซึ่งได้รับอนุมัติโดยคำสั่งของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ 1 ธันวาคม 2553 ครั้งที่ 230”
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 12.12.2011 ฉบับที่ 229 “ในการอนุมัติแบบฟอร์มและขั้นตอนการส่งรายงานเกี่ยวกับการใช้การอนุมานจากงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางไปยังงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต”
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 13.12.2011 ฉบับที่ 230 “ในการอนุมัติขั้นตอนการรักษาทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลอาณาเขตของอาณาเขตโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและโพสต์บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการของกองทุนอาณาเขตของ ประกันสุขภาพภาคบังคับบนอินเทอร์เน็ต”
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 19 ธันวาคม 2554 ฉบับที่ 235 "ในการอนุมัติขั้นตอนและแบบฟอร์มสำหรับการส่งรายงานเกี่ยวกับการใช้เงินงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางเพื่อวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้โดยส่วนที่ 12 ของข้อ 51 ของ กฎหมายของรัฐบาลกลาง "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย"
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 26 ธันวาคม 2554 ฉบับที่ 245 เรื่องการแก้ไขขั้นตอนการใช้เงินที่ได้รับการจัดอันดับ สต็อกความปลอดภัยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 227 "

2010

คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 01.01.2010 ฉบับที่ 230 “ในการอนุมัติขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ”
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 16 ธันวาคม 2553 ฉบับที่ 240 (แก้ไขเพิ่มเติมเมื่อวันที่ 15 มีนาคม 2554) “ในการอนุมัติขั้นตอนและแบบฟอร์มการรายงานการใช้เงินทุนเพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินการตามโปรแกรมระดับภูมิภาคเพื่อความทันสมัยของการดูแลสุขภาพใน หน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในช่วงปี 2554-2555”

2008

คำสั่ง MHIF ลงวันที่ 14 มีนาคม 2551 ฉบับที่ 57 (แก้ไขเพิ่มเติมเมื่อ 19 มกราคม 2554) “ในการอนุมัติแบบฟอร์มและขั้นตอนการยื่นรายงานการใช้เงินอุดหนุนการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน” (ร่วมกับ “ ขั้นตอนการยื่นรายงานการใช้เงินอุดหนุนสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน”, “ขั้นตอนการยื่นรายงานโดยองค์กรแพทย์เกี่ยวกับการใช้เงินทุนสำหรับการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมของพลเมืองวัยทำงาน”)
คำสั่งของ MHIF ลงวันที่ 03.06.2008 ฉบับที่ 120 “ในการอนุมัติแบบฟอร์มและขั้นตอนการส่งรายงานการใช้เงินอุดหนุนการตรวจสุขภาพเด็กกำพร้าและเด็กที่ถูกทิ้งไว้โดยไม่มีการดูแลของผู้ปกครองในสถาบันที่อยู่กับที่”

CHI ข่าว

06/08/2018: ในการดำเนินกิจกรรมในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับของภูมิภาค Vladimir ในปี 2019

ชี้แจงขั้นตอนการยื่นคำร้องการดำเนินกิจกรรมด้าน CHI ในภูมิภาควลาดิเมียร์ พ.ศ. 2562

04/19/2018: GBUZVO "Kameshkovskaya Central District Hospital" แสดงความขอบคุณต่อกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของภูมิภาค Vladimir

ความกตัญญูต่อ TFOMS ของภูมิภาค Vladimir

01/24/2017: เกี่ยวกับแอปพลิเคชันตัวอย่างที่อัปเดตสำหรับทางเลือก (ทดแทน) ขององค์กรประกันทางการแพทย์

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางได้ส่งใบสมัครตัวอย่างที่อัปเดตสำหรับการเลือก (ทดแทน) ขององค์กรประกันทางการแพทย์ไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

08/01/2016: ในการยุติกิจกรรมของ CJSC Capital Medical Insurance

เมื่อวันที่ 1 สิงหาคม 2559 องค์กรประกันสุขภาพ CJSC Capital Medical Insurance ได้หยุดดำเนินกิจกรรมด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

05/26/2016: ในการเปิดตัวศูนย์ติดต่อในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับในภูมิภาควลาดิเมียร์

ตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2559 ศูนย์การติดต่อด้านประกันสุขภาพภาคบังคับเริ่มทำงานในภูมิภาควลาดิเมียร์

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตของภูมิภาควลาดิเมียร์

“ในการอนุมัติขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ”

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง
คำสั่ง
ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2553 ครั้งที่ 230
ในการอนุมัติขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

ในสีแดง. สั่งซื้อ FFOMSลงวันที่ 16.08.2011 ครั้งที่ 144

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 หมายเลข 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" ฉันสั่ง:

1. อนุมัติขั้นตอนที่แนบมากับการจัดและติดตามปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน)

2. หัวหน้ากองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับใช้ขั้นตอนที่แนบมาในการจัดและตรวจสอบปริมาณข้อกำหนดคุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขการให้บริการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

I. บทบัญญัติทั่วไป

1. ขั้นตอนในการจัดและตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน) ได้รับการพัฒนาตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 ฉบับที่ 326 -FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย "(รวบรวมกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย, 06.12.2010, ฉบับที่ 49, ศิลปะ 6422) และกำหนดกฎและขั้นตอนสำหรับการจัดและดำเนินการองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับและกองทุนสำหรับการตรวจสอบ ปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลโดยองค์กรทางการแพทย์ในจำนวนและตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ครั้งที่สอง วัตถุประสงค์ในการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

4. วัตถุประสงค์ของการควบคุมคือการจัดองค์กรและการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ วิชาของการควบคุมคือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต, องค์กรประกันสุขภาพ, องค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิ์ดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์และรวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่ดำเนินงานด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

5. เป้าหมายของการควบคุม:

5.3. การป้องกันความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์อันเนื่องมาจากการไม่ปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลตามสภาพสุขภาพของผู้เอาประกันภัย การไม่ปฏิบัติตามและ / หรือการดำเนินการตามขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และ / หรือมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์เทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างไม่ถูกต้องโดยการวิเคราะห์การละเมิดที่พบบ่อยที่สุดตามผลการควบคุมและการใช้มาตรการโดยหน่วยงานที่ได้รับอนุญาต

5.6. การปรับค่าใช้จ่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่มีผู้เอาประกันภัยและลดความเสี่ยงในการประกันภัยในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

สาม. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

7. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 3 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 ฉบับที่ 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากฎหมายของรัฐบาลกลาง) - การจัดตั้ง การปฏิบัติตามข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณการรักษาพยาบาลที่มอบให้แก่ผู้ประกันตนตามการลงทะเบียนของใบแจ้งหนี้ที่องค์กรทางการแพทย์ให้การชำระเงินตามเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับของโปรแกรมอาณาเขต ของการประกันสุขภาพภาคบังคับ วิธีการชำระเงินค่ารักษาพยาบาล และภาษีเงินค่ารักษาพยาบาล

2) บัตรประจำตัวของผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพเฉพาะ (ผู้จ่าย)

3) การตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่จัดให้:

ก) โปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

c) ใบอนุญาตที่ถูกต้องขององค์กรทางการแพทย์เพื่อดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลลัพธ์ของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้มาตรการที่กำหนดให้ ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ต่อนี้ ขั้นตอน) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ การจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ ๆ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ ๆ และการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือองค์กรประกันสุขภาพตามคำแนะนำของกองทุนอาณาเขต (ยกเว้นการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาล ให้แก่ผู้ประกันตนนอกเรื่องของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ)

IV. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

11. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง - กำหนดการปฏิบัติตามข้อกำหนดที่แท้จริงของการรักษาพยาบาล ปริมาณบริการทางการแพทย์ที่นำเสนอสำหรับการชำระเงินพร้อมบันทึกในเอกสารทางการแพทย์หลักและเอกสารการบัญชีและการรายงาน ขององค์กรแพทย์

13. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมาย;

b) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้

ข) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยที่มีอยู่สำหรับผู้ประกันตนทั้งหมดในช่วงเวลาการรายงานที่มีโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับการรับรอง

15. บนพื้นฐานของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ดำเนินการ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามแผนจะดำเนินการในใบแจ้งหนี้ที่ส่งสำหรับการชำระเงินภายในหนึ่งเดือนหลังจากการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ในกรณีอื่น ๆ สามารถดำเนินการได้ภายในหนึ่งปีหลังจากนำเสนอใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงิน

16. เมื่อทำการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผนจะมีการประเมินสิ่งต่อไปนี้:

17. ปริมาณการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามกำหนดเวลารายเดือนจากจำนวนใบแจ้งหนี้ที่รับชำระในกรณีค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรการแพทย์ประกันขององค์กรการแพทย์ตกลงโดยกองทุนอาณาเขตของภาคบังคับ การประกันสุขภาพตามวรรค 51 ของมาตรา 7 ของกระบวนการนี้ และไม่น้อยกว่า

8% - การดูแลผู้ป่วยใน;

8% - ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหนึ่งวัน

0.8% - การดูแลผู้ป่วยนอก

18. ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับชุดกรณีของการรักษาพยาบาลที่เลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่อง (เช่น ความถี่และประเภทของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ระยะเวลาในการรักษา ค่าบริการทางการแพทย์) ความเชี่ยวชาญด้านการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้

19. จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางได้จัดทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 3 ของขั้นตอนนี้) เป็นสองฉบับ: ฉบับหนึ่งถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ ฉบับหนึ่งยังคงอยู่ในทางการแพทย์ องค์กรประกัน / กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

(แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่ง FFOMS เลขที่ 144 ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554)

V. การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

20. ตามส่วนที่ 6 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลคือการระบุการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ รวมถึงการประเมินความถูกต้องของการเลือกเทคโนโลยีทางการแพทย์ ระดับ ของการบรรลุผลตามแผนและการสร้างความสัมพันธ์เชิงสาเหตุของข้อบกพร่องที่ระบุในการให้การรักษาพยาบาล

21. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยการตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่มอบให้ผู้ประกันตนพร้อมสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นตอนการให้บริการรักษาพยาบาลและมาตรฐาน ของการรักษาพยาบาลที่จัดตั้งขึ้นการปฏิบัติทางคลินิก

23. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) การตรวจเป้าหมายคุณภาพของการรักษาพยาบาล

b) กำหนดการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

24. การตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากที่จัดให้มีการประกัน (บริการทางการแพทย์) สำหรับการชำระเงิน ยกเว้นกรณีที่กำหนดโดยกฎหมายปัจจุบันและกรณีที่กำหนดไว้ในอนุวรรคจ) ของ วรรคที่ 25 ของมาตรานี้

(แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่ง FFOMS เลขที่ 144 ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554)

ข) ยกเว้น - คำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2011 ฉบับที่ 144;

ค) การเสียชีวิตในการให้การรักษาพยาบาล

d) การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนของโรค

จ) การเข้าถึงเบื้องต้นสำหรับผู้ทุพพลภาพในวัยทำงานและเด็ก;

ฉ) การรักษาซ้ำสำหรับโรคเดียวกันโดยชอบธรรม: ภายใน 30 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก ภายใน 90 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาล;

ช) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยที่มีอยู่สำหรับผู้ประกันตนทุกคนในช่วงเวลาการรายงานที่มีโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับการรับรอง

เงื่อนไขสำหรับการดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจากช่วงเวลาที่ออกใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงินนั้นไม่จำกัดในกรณีที่มีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของพวกเขา การเสียชีวิต การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนของโรค ความทุพพลภาพขั้นต้นของผู้คน วัยทำงานและเด็ก

27. การดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่มีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของพวกเขาไม่ขึ้นอยู่กับเวลาที่ผ่านไปตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาลและดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับที่ 59-FZ ของวันที่ 2 พฤษภาคม 2549 "ในขั้นตอนการพิจารณาอุทธรณ์ของพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" และการกระทำทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

29. มีการวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อประเมินการปฏิบัติตามปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลให้กับกลุ่มผู้เอาประกันภัย หารด้วยอายุ โรค หรือกลุ่มโรค , ขั้นตอนของการรักษาพยาบาลและคุณสมบัติอื่น ๆ , เงื่อนไขที่กำหนดโดยสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

30. ปริมาณการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลตามกำหนดเวลารายเดือนนั้นกำหนดโดยแผนการตรวจสอบโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยขององค์กรทางการแพทย์ซึ่งตกลงกันโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามวรรค 51 ของมาตรา VII ของกระบวนการนี้ และไม่น้อยกว่า:

(แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่ง FFOMS เลขที่ 144 ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554)

ในโรงพยาบาล - 5% ของจำนวนกรณีการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์

ในโรงพยาบาลวัน - 3% ของจำนวนเคสที่เสร็จสิ้นการรักษา;

ในการให้การดูแลผู้ป่วยนอก - 0.5% ของจำนวนกรณีการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์ตามผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

ก) โดยการสุ่มตัวอย่าง;

b) ตามชุดกรณีที่เป็นเนื้อเดียวกันเฉพาะเรื่อง

ก) การเสียชีวิตในโรงพยาบาล, ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด, ความทุพพลภาพขั้นต้นของคนในวัยทำงานและเด็ก, ความถี่ของการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ, ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษา, ค่าบริการทางการแพทย์และตัวชี้วัดอื่น ๆ

ข) ผลการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลทั้งภายในและแผนก

ในการให้คำปรึกษาผู้ประกันตนที่สมัครจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของเขาระดับการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่จัดให้มีขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาลสัญญาการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาล การดูแลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับพร้อมคำอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของเขาตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

(แก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่ง FFOMS เลขที่ 144 ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554)

จากการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล หน่วยงานที่ได้รับอนุญาตใช้มาตรการเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาล

หก. ขั้นตอนการดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับในการควบคุมกิจกรรมขององค์กรการแพทย์ประกันภัย

40. งานของการสอบใหม่คือ:

41. การตรวจซ้ำจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

b) การตรวจจับการละเมิดในองค์กรควบคุมโดยองค์กรประกันสุขภาพ

(ข้อ 43 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ กศน. ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144)

ตามข้อตกลงที่ระบุ ในกรณีที่มีการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตใช้มาตรการที่ใช้กับองค์กรประกันสุขภาพตามส่วนที่ 13 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและ ข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือการยอมรับที่องค์กรการแพทย์ประกันนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์มาตรการที่ไม่สมเหตุสมผล

ก) ชื่อของคณะกรรมการกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

b) วันที่ (ระยะเวลา) ของการตรวจสอบขององค์กรประกันสุขภาพ

c) องค์ประกอบของคณะกรรมการกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

f) การวัดความรับผิดชอบขององค์กรประกันสุขภาพสำหรับการละเมิดที่ระบุ

g) ใบสมัคร (สำเนาของการตรวจสอบซ้ำ ฯลฯ )

(ข้อ 49 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ กศน. ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144)

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว ปฏิสัมพันธ์ของวิชาควบคุม

54. พนักงานที่เกี่ยวข้องกับการใช้การควบคุมมีหน้าที่รับผิดชอบในการเปิดเผยข้อมูลที่เป็นความลับของการเข้าถึงที่ จำกัด ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

แปด. การบัญชีและการใช้ผลการควบคุม

เป็นไปได้ที่จะดำเนินการจัดการเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหัวข้อการควบคุมโดยใช้ลายเซ็นดิจิทัลอิเล็กทรอนิกส์

59. จากการวิเคราะห์กิจกรรมของผู้ที่อยู่ภายใต้การควบคุม กองทุนอาณาเขตสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับพัฒนาข้อเสนอที่มีส่วนช่วยในการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลและประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรการประกันสุขภาพภาคบังคับและแจ้งอำนาจบริหารของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบ ของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพและหน่วยงานอาณาเขตของ Federal Service for Surveillance in Healthcare และการพัฒนาสังคม

ทรงเครื่อง ขั้นตอนการแจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับการละเมิดที่ระบุในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

62. การทำงานกับการอุทธรณ์จากพลเมืองในกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 59-FZ วันที่ 2 พฤษภาคม 2549 "ในขั้นตอนการพิจารณาใบสมัครจาก พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" และกฎหมายอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

63. เมื่อองค์กรประกันสุขภาพหรือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตได้รับการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนเกี่ยวกับการให้บริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอผลการพิจารณาคำร้องตามผลการตรวจ คุณภาพของการรักษาพยาบาลจะถูกส่งไปยังที่อยู่ของเขา

X. ขั้นตอนการใช้มาตรการคว่ำบาตรต่อองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่ระบุระหว่างการควบคุม

ก) การไม่จ่ายหรือลดการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบของ:

การยกเว้นตำแหน่งจากการลงทะเบียนบัญชีที่ต้องชำระเงินค่ารักษาพยาบาล

การคืนจำนวนเงินที่ไม่สามารถชำระให้กับองค์กรประกันสุขภาพได้

(ข้อ 69 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ กศน. ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144)

จิน อุทธรณ์โดยองค์กรทางการแพทย์ของการสรุปขององค์กรการแพทย์ประกันตามผลการควบคุม

ก) การยืนยันข้อเรียกร้อง;

b) รายการคำถามสำหรับกรณีพิพาทแต่ละกรณี

(วรรคนี้แนะนำโดยคำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2554 ฉบับที่ 144)

76. หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของกองทุนอาณาเขต องค์กรมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนี้ในศาล

สิบสอง องค์กรโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนนอกเรื่องของสหพันธรัฐรัสเซียซึ่งมีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

77. องค์กรโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนนอกเรื่องของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับดำเนินการตาม ด้วยส่วน III - V ของขั้นตอนนี้

สิบสาม พนักงานที่ดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจและตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

79. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

80. หน้าที่หลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การเลือกควบคุมปริมาณการรักษาพยาบาลสำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยโดยการเปรียบเทียบข้อมูลจริงของบริการทางการแพทย์ที่จัดให้กับผู้เอาประกันภัยกับขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล

c) การเตรียมวัสดุสำหรับพื้นฐานระเบียบวิธีที่ใช้สำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (ขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล ระเบียบวิธีทางคลินิก แนวทาง ฯลฯ );

81. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามส่วนที่ 7 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นแพทย์เฉพาะทางที่มีการศึกษาทางวิชาชีพที่สูงขึ้นใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญ หรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญ ประสบการณ์การทำงานในสาขาการแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 10 ปี และผ่านการฝึกอบรมในกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญในสาขาการประกันสุขภาพภาคบังคับ รวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลในอาณาเขต (วรรค 84 ของมาตรานี้) .

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลไม่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ที่ตนมีงานทำหรือมีความสัมพันธ์ตามสัญญาอื่น ๆ และต้องปฏิเสธที่จะทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นญาติหรือผู้ป่วยซึ่งเกี่ยวข้องกับคุณภาพของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแล

(ข้อ "ง" ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งของ FFOMS ลงวันที่ 16.08.2011 ฉบับที่ 144)

ตามมาตรา 11 ของส่วนที่ 8 ของมาตรา 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับแห่งสหพันธรัฐรักษาทะเบียนรวมของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งเป็นชุดฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของการลงทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลในอาณาเขต

ภาคผนวก 1

พระราชบัญญัติ * การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

ส่วนหัว:
จำนวนพระราชบัญญัติ วันที่รวบรวม
ชื่อองค์กรประกันสุขภาพ ชื่อองค์กรทางการแพทย์
จำนวนการลงทะเบียนบัญชีระยะเวลาที่ให้ไว้

เนื้อหา
ลักษณะของการลงทะเบียนการรักษาพยาบาลที่จัดให้: จำนวนบริการทางการแพทย์ที่มีให้ ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของบริการทางการแพทย์ที่จัดให้สำหรับการชำระเงิน
คำชี้แจงการปฏิบัติตาม (ไม่ปฏิบัติตาม) ของข้อมูลใบแจ้งหนี้ที่มีการลงทะเบียนของการรักษาพยาบาลที่ให้ไว้
คำชี้แจงการปฏิบัติตาม (ไม่ปฏิบัติตาม) ของอัตราภาษีที่ระบุไว้ในการลงทะเบียนของการรักษาพยาบาลที่มาพร้อมกับภาษีที่ได้รับอนุมัติ
คำชี้แจงการปฏิบัติตาม (ไม่ปฏิบัติตาม) ของประเภทและโปรไฟล์ของการรักษาพยาบาลที่ได้รับใบอนุญาตของสถาบันทางการแพทย์
ผลลัพธ์ของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจแบบอัตโนมัติ: จำนวนบันทึกที่ระบุซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์และค่าใช้จ่าย
คำอธิบายข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธ (ลด) การชำระเงินสำหรับการรักษาพยาบาล (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้) ที่ระบุจำนวนเงินที่ประกาศสำหรับการชำระเงิน (อาจเป็น นำเสนอในรูปแบบตาราง)
จำนวนเงินที่ไม่รวมอยู่ในการชำระเงินตามผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ
จำนวนการลงโทษทางการเงินสำหรับข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ในกรณีที่มีการกรอกการกระทำตามแบบฟอร์มนี้ตามผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำที่ดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ .
จำนวนเงินทั้งหมดที่รับชำระ

ส่วนประกัน
ตำแหน่งลายเซ็นของพนักงานที่ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ
ตำแหน่ง ลายเซ็น คนที่มีความรับผิดชอบองค์กรประกันสุขภาพ (กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ) อนุมัติพระราชบัญญัติ
ตำแหน่ง ลายมือชื่อหัวหน้าองค์การแพทย์ที่คุ้นเคยกับ พรบ.

__________________________________

* ตามแบบฟอร์มนี้ พระราชบัญญัติยังถูกกรอกในระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำแล้วซ้ำอีก

ทะเบียนพระราชบัญญัติการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ เลขที่ ___ ลงวันที่ __________
ระยะเวลา ________________ 201_ - ________________ 201_
ประเภทของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ: ________ (หลัก - 1 ซ้ำ - 2)
ชื่อและรหัสของ HMO (TF) ที่ได้รับใบแจ้งหนี้จากองค์กรทางการแพทย์

ชื่อและรหัสของอาณาเขตที่ตั้งของ CMO (TF)
____
ชื่อ ที่ตั้ง และรหัสหน่วยงานทางการแพทย์ที่ให้ไว้
ตรวจสอบ ______________________________________________________________________
รหัส _______________________________________________________________________
การลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ (บัญชี) สำหรับบริการทางการแพทย์มีไว้สำหรับการวิเคราะห์
ให้แก่ผู้ประกันตน
โดยรวมแล้วมีการออกใบแจ้งหนี้จำนวน __________________________________ รูเบิล
บัญชีสำหรับการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ได้แก่ :
สำหรับการดูแลผู้ป่วยใน:
	บัญชี _________ บัญชีที่ลงทะเบียน ___________
	______________ สำหรับจำนวน ________________________ ถู
สำหรับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวัน:
	_____________ การลงทะเบียนบัญชี
	_____________ บัญชี _________ จำนวน ___________ ถู
สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (รวมถึงทันตกรรม และบริการพาราคลินิก):
บัญชี _________ บัญชีที่ลงทะเบียน _________
สำหรับจำนวน ___________________ ถู
1. ตกลงที่จะชำระเงินทั้งหมด:
บัญชี _______________ สำหรับจำนวน _______________ ถู
การลงทะเบียนบัญชีตามจำนวน: _____________________ ถู

สำหรับน้ำผึ้ง ความช่วยเหลือในโรงพยาบาลหนึ่งวันในจำนวน: _________ ถู __________ บัญชี
สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอก ความช่วยเหลือในจำนวน: _____ รูเบิล ____ บัญชี
2. ไม่อนุมัติให้ชำระเงินค่าลงทะเบียนบัญชีเป็นจำนวน: __________ ถู
รวมถึง: สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในจำนวน: _____ รูเบิล ____ บัญชี
สำหรับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวันจำนวน: _____ รูเบิล ____ บัญชี
สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในจำนวน: __________ ถู
______ บัญชี
สำหรับเกินปริมาณบริการทางการแพทย์ที่ตกลงกันในจำนวน: ______ รูเบิล
2.1. ใบแจ้งหนี้ __________ ที่ไม่ต้องชำระจำนวน _________ rubles
2.1.1. สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในจำนวน: ______ rubles ____ บัญชี

2.1.2. สำหรับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวันจำนวน: __________ ถู ____ บัญชี

2.1.3. สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในจำนวน: ___ ถู ______ บัญชี

2.2. ถูกไล่ออก

2.3. ไม่รับชำระเงินเนื่องจากปริมาณบริการทางการแพทย์ที่ตกลงกันไว้โดย ยอดรวม _________________ ถู.:

แผนกของภูมิภาคมอสโก	รหัสแผนก	ช่วงเวลาที่เกินปริมาณที่ตกลงกันไว้ (ไตรมาส)	มูลค่าเกินปริมาณบริการทางการแพทย์ที่ตกลงกันไว้ (ต่อวัน, การเยี่ยม, SUET)	จำนวนเงินที่ชำระไม่ได้เนื่องจากเกินปริมาณที่ตกลงกันไว้	จำนวนเงินที่ไม่รับชำระเนื่องจากเกินปริมาณที่ตกลงกันไว้	รวมถึง: ก่อน IEC . อีกครั้ง	จำนวนเงินที่ถือในเดือนปัจจุบัน	จำนวนเงินที่จะระงับในงวดต่อไป
1	2	3	4	5	6	7	8	9

วันที่ยื่นใบกำกับ CMO (TF) โดยองค์กรทางการแพทย์
"__" ____________ 201_
วันที่ตรวจสอบบัญชี (ทะเบียน) "__" _____________ 201_
ผู้เชี่ยวชาญ (ชื่อเต็มและลายเซ็น) _______________________________

ภาคผนวก 3

พรบ.ตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจของผู้เอาประกันภัย
เลขที่ ___ ลงวันที่ __________

1. วันที่สอบ ________________________________________________

2. นามสกุล ชื่อ นามสกุลของผู้เชี่ยวชาญ-ผู้เชี่ยวชาญ ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. ชื่อหน่วยงานตรวจสอบ ____________________________________

___________________________________________________________________________

4. ชื่อหน่วยงานทางการแพทย์ _____________________________________

___________________________________________________________________________

5. หมายเลขบิลค่ารักษาพยาบาล _______________________________________________

6. จำนวนกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ ___________________________

___________________________________________________________________________

7. หมายเลขบัตรแพทย์ (ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน)

___________________________________________________________________________

8. การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น (ทางคลินิก) ขั้นสุดท้าย ___________________

___________________________________________________________________________

9. การวินิจฉัยโรคร่วม _______________________________________

___________________________________________________________________________

10. เงื่อนไขการรักษาตั้งแต่ ______________ ถึง _____________________________

11. ค่ารักษา _____________________________________________________________

12. ระยะเวลาของโรค _________________________________________________

13. นามสกุล ชื่อนามสกุลของแพทย์ที่เข้ารับการรักษา ____________________________________

14. นอกจากนี้ มีการตรวจสอบเอกสารทางบัญชีและการรายงานต่อไปนี้ ____________

___________________________________________________________________________

บทสรุปของผู้เชี่ยวชาญ-ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความถูกต้องของเล่ม
บริการทางการแพทย์สำหรับการชำระเงินและการปฏิบัติตามข้อกำหนด
บันทึกในเอกสารทางการแพทย์และการบัญชีและการรายงานเบื้องต้น
องค์กรทางการแพทย์
(รวมถึงรายการข้อบกพร่องที่ระบุโดยย่อ)

___________________________________________________________________________

ผลการวิจัย:

ไม่ต้องชำระ (จำนวนเงิน รหัสข้อบกพร่อง/รหัสละเมิด) ปรับ (จำนวนเงิน รหัส

ข้อบกพร่อง/การละเมิด) _______________________________________________________________

จ่าย _______________________

ทะเบียนการประกอบวิชาชีพทางการแพทย์และเศรษฐกิจ
เลขที่ ______ ลงวันที่ "__" ___________ 201_

องค์กรทางการแพทย์ _________________________________________________

จำนวนเงินในบัญชี ____________________________________________________________

1. จำนวนเวชระเบียนที่ได้รับการยืนยัน _____ (เวชระเบียน

ผู้ป่วยนอก / ผู้ป่วยใน เอกสารการบัญชีและการรายงานอื่น ๆ )

2. ความแตกต่างระหว่างบัญชีและบันทึกจำนวน _______________ รูเบิลถูกเปิดเผย

3. ระบุข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์

ความช่วยเหลือ: ______________________________________

นอกจากนี้ยังมีการระบุข้อบกพร่องทั้งหมดในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิด

เมื่อให้การรักษาพยาบาลตามรายการเหตุผลสำหรับ

การปฏิเสธ (ลด) การชำระเงินสำหรับการรักษาพยาบาล (ภาคผนวก 8 ถึงสิ่งนี้

คำสั่งซื้อ) ระบุจำนวนเฉพาะ

โดยรวมแล้วจำนวน _____ rubles นั้นไม่สามารถชำระได้ ปรับเป็นจำนวน ______ รูเบิล ทั้งหมด

เจ้าหนี้: _____ ถู

รวมเจ้าหนี้: _____________ ถู

นักเศรษฐศาสตร์ผู้เชี่ยวชาญ-ผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันสุขภาพ _______________
___________________

"__" __________ 201_

หัวหน้าองค์กรการแพทย์ ________________

ส.ส.

ภาคผนวก 5

การทำการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล (เป้าหมาย)
เลขที่ ___ ลงวันที่ __________

"__" __________ 201_

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

___________________________________________

(ชื่อเต็มของผู้เชี่ยวชาญ)

ในนามของ

___________________________________________________________________________

(ชื่อหน่วยงานที่ส่ง)

เลขที่คำสั่ง __________________

ในการเชื่อมต่อกับ _________________________________________________________________

(เหตุผลในการตรวจสอบ - การร้องเรียน การเรียกร้อง ฯลฯ)

ได้ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามเป้าหมายเพื่อ

สถานที่ทำงาน ______________________________________________________________

สถานพยาบาล

_______________________________________________________________________

(ชื่อหน่วยงานทางการแพทย์ แผนก)

ชื่อเต็ม. แพทย์ที่เข้าร่วม _________________________________________________

บัตรแพทย์(ผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยใน) ผู้ป่วย, อื่นๆ

เอกสารทางบัญชีและการรายงาน

№ ________________

ระยะเวลาการรักษาพยาบาล:

จาก "__" __________ 201_ ถึง "__" ___________ 201_

การวินิจฉัยโรคที่จัดตั้งขึ้นโดยองค์กรทางการแพทย์

___________________________________________________________________________

ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญโดยย่อ

(จัดทำขึ้นบนพื้นฐานของความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ):

ช่วย

___________________________________________________________________________

การค้นพบ

___________________________________________________________________________

คำแนะนำ

___________________________________________________________________________

ค้างชำระ (วันนอน วันผู้ป่วย เยี่ยม):

___________________________________________________________________________

ปรับในปริมาณ ___ ถู

จากผลการตรวจสอบ คดีนี้วิเคราะห์กับฝ่ายบริหาร
องค์กรทางการแพทย์

ลายเซ็นของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล _____________________________

ลายเซ็นของตัวแทนองค์กรประกันสุขภาพ (อาณาเขต

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ) _____________________________

ลายเซ็นของผู้แทนองค์กรทางการแพทย์ _____________________________

ส.ส.

เรียบเรียงซ้ำ

ภาคผนวก 6

กระทำ
การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล (ตามกำหนด)
เลขที่ ______ ลงวันที่ __________________

ใน _________________________________________________________________________

(ชื่อหน่วยงานทางการแพทย์ ที่อยู่)

ตามสัญญาลงวันที่ _______________ เลขที่ ________

องค์กรที่ดำเนินการตรวจสอบ: _____________________________________________

ชื่อเต็ม. ผู้เชี่ยวชาญคุณภาพทางการแพทย์

ช่วย (หรือ หมายเลขประจำตัว): _____________________________________

ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ: ตั้งแต่ ___________ ถึง __________

วันที่ตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล: ___________________

ระบุข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์
ความช่วยเหลือ (ตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธ (ลด) การชำระเงิน
การรักษาพยาบาล - ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้):

ภาคผนวก 7

การตรวจซ้ำ * ตามผลการรักษาพยาบาลและเศรษฐกิจ
การตรวจ/ตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล
(ขีดเส้นใต้ตามความเหมาะสม)
เลขที่ ___ ลงวันที่ __________

บนพื้นฐานของคำสั่งของผู้อำนวยการกองทุนอาณาเขตบังคับ
ประกันสุขภาพ ________________ (ชื่อ)

ลงวันที่ "__" ________________ 201_ เลขที่ ____________

ผู้เชี่ยวชาญ (ผู้เชี่ยวชาญ-ผู้เชี่ยวชาญ/ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล -

ขีดเส้นใต้ตามความเหมาะสม): _______________ (ตำแหน่ง) _____________ (ชื่อเต็ม

____________ (ตำแหน่ง) __________________ (ชื่อเต็ม)

การตรวจสอบใหม่ดำเนินการตามผลลัพธ์ของ MEE / ECMP (ขีดเส้นใต้ตามความจำเป็น)

ดำเนินการโดย CMO _________________________________________________________________

ชื่อซีเอ็มโอ

ที่อยู่ที่ตั้ง CMO _________________________________________________

วันที่ตรวจสอบ ________________________________________________________________

การตรวจสอบดำเนินการสำหรับช่วงเวลาตั้งแต่ "__" ________ 201_ ถึง "__" ______ 201_

ในองค์กรทางการแพทย์

___________________________________________________________________________

ชื่อองค์การแพทย์ เมือง อำเภอ

ยอมรับการชำระเงิน ___________ ตั๋วเงินสำหรับผู้ประกันตนที่รับการรักษา

ซึ่ง: การดูแลผู้ป่วยใน - ______________________,

การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลวัน - _________________,

การดูแลผู้ป่วยนอก - ______________________.

QMS ดำเนินการโดย MEE/ECMP (ขีดเส้นใต้ตามความเหมาะสม) กรณี _______________ (___%):

ซึ่ง: การดูแลผู้ป่วยใน - _____________________________ ราย (___%)

การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหนึ่งวัน - _________________ ราย (___%),

การดูแลผู้ป่วยนอก - _________ ราย (___%)

ในเวลาเดียวกัน CMO ระบุ ________________ กรณี (___%) ของการละเมิดที่กระทำ

เมื่อให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน

1. ดำเนินการตรวจสอบ _____________ คดีอีกครั้ง (___%)

2. ในระหว่างการตรวจสอบอีกครั้งของ __________ กรณีที่ CMO ยอมรับว่าเป็นที่น่าพอใจ
ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญของผู้เชี่ยวชาญ TFOMS ใกล้เคียงกับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ

SMO ใน ___________ กรณี (___%) กล่าวคือ:

2.1. ในกรณี ___________________ (___%) ผู้เชี่ยวชาญจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับแห่งอาณาเขตเปิดเผยการละเมิดที่กระทำโดยองค์กรทางการแพทย์ แต่ไม่ได้ระบุโดย HMO

- จำนวนคำสั่งจ่ายเงิน จำนวนกรมธรรม์บังคับ ระยะการรักษา จำนวนวันนอน (เยี่ยม ใช้บริการ UET) อัตราป่วย วินิจฉัย (หลัก ควบคู่) หมวดหมู่ (ทำงาน ไม่ใช่ -ทำงาน);

ข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาลตามภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้ซึ่งกระทำโดยองค์กรทางการแพทย์ แต่ไม่ได้ระบุโดย HMO;

ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญของกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการจัดทำขึ้นตามข้อตกลงกับ HMO โดยระบุหมายเลขของรายการในรายการการละเมิดและจำนวนการลงโทษทางการเงินชื่อของการละเมิด

จำนวนบัญชี ___________ ถู. จำนวนการคว่ำบาตรทางการเงิน _______ ถู

3. มีการตรวจสอบกรณี _______ อีกครั้งซึ่งมีการละเมิดที่ระบุโดยองค์กรทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์และในการจัดหาการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตน

ในกรณี ________ (___%) ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญของ CMO ใกล้เคียงกับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญของผู้เชี่ยวชาญของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขต ได้แก่:

3.1. ในกรณี ___________ (___%) ผู้เชี่ยวชาญของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตเปิดเผยการละเมิดที่กระทำโดยผู้เชี่ยวชาญของ HMO ระหว่าง MEE / ECMP (ขีดเส้นใต้ตามความจำเป็น)

คำอธิบายของกรณีเฉพาะของการละเมิดที่ระบุรวมถึง:

- จำนวนคำสั่งจ่ายเงิน จำนวนกรมธรรม์ภาคบังคับ ระยะเวลาการรักษา จำนวนวันนอน (การเข้าชม บริการ UET) อัตราค่าบริการ การวินิจฉัย (หลัก ร่วมกัน) หมวดหมู่ (ทำงาน ไม่ทำงาน)

สาระสำคัญของการละเมิด SMO ที่ระบุ

ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่ CMO นำมาใช้ซึ่งระบุจำนวนเงินที่ชำระน้อยไป

การละเมิดที่กระทำโดย CMO ระหว่างองค์กรและการดำเนินการของ IEE / ECMP

ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญของผู้เชี่ยวชาญของกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นจัดทำขึ้นตามข้อตกลงกับ HMO ซึ่งระบุจำนวนรายการในรายการการละเมิดและจำนวนการลงโทษทางการเงินชื่อของการละเมิด

จำนวนบัญชี _______________ ถู

จำนวน _____ rubles ที่ HMO ระงับโดยไม่มีเหตุผลจากองค์กรทางการแพทย์

จำนวนการลงโทษทางการเงิน ___________ ถู

4. สรุป: ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญของ HIO และกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเกิดขึ้นพร้อมกันใน _________ กรณี (___%), HMO เปิดเผยการละเมิดในองค์กรและการดำเนินการของ MEE / ECMP (ขีดเส้นใต้ตามความเหมาะสม) ใน _________ กรณี (___%) รวมทั้งประเภทของการละเมิด ระบุจำนวนและจำนวนเงิน

5. ข้อเสนอ: จำนวนเงินที่ถูกระงับอย่างไม่สมเหตุสมผลในจำนวน ________ รูเบิลนั้นขึ้นอยู่กับการเรียกคืนโดยคำสั่งการชำระเงินแยกต่างหาก

ชำระเข้าบัญชี ทุนของตัวเองการลงโทษทางการเงินจำนวน _________ rubles ต่อบัญชีของ TFOMS

จำนวน ___ รูเบิลขึ้นอยู่กับการส่งคืนโดยองค์กรทางการแพทย์ตามงบประมาณของกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

______________________________________

หมายเหตุ: * สอบใหม่.

ภาคผนวก 8

รายการเหตุปฏิเสธค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล)

ส่วนที่ 1 การละเมิดการจำกัดการเข้าถึงการรักษาพยาบาลสำหรับผู้ประกันตน
1.1.	การละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ ได้แก่
1.1.1.	เพื่อเลือกองค์กรทางการแพทย์จากองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมการประกันสุขภาพภาคบังคับ
1.1.2.	เพื่อเลือกแพทย์โดยส่งใบสมัครด้วยตนเองหรือผ่านตัวแทนของคุณที่ส่งถึงหัวหน้าองค์กรการแพทย์:
1.1.3.	การละเมิดเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลรวมถึงเวลารอการรักษาพยาบาลที่จัดไว้ให้ในลักษณะที่วางแผนไว้
1.2.	การปฏิเสธอย่างไม่สมเหตุสมผลต่อผู้ประกันตนในการให้การรักษาพยาบาลตามโปรแกรม CHI อาณาเขต ซึ่งรวมถึง:
1.2.1.
1.2.2.	ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ หรือสร้างความเสี่ยงในการลุกลามของโรคที่มีอยู่ หรือสร้างความเสี่ยงต่อโรคใหม่
1.3.	การปฏิเสธอย่างไม่ยุติธรรมต่อผู้ประกันตนของการรักษาพยาบาลฟรีในกรณีที่มีผู้ประกันตนนอกอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซียซึ่งมีการออกนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับในจำนวนเงินที่กำหนดโดยโปรแกรมพื้นฐานของการประกันสุขภาพภาคบังคับรวมถึง :
1.3.1.	ที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการลุกลามของโรคที่มีอยู่ ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคใหม่:
1.3.2.	ส่งผลเสียต่อสุขภาพ หรือสร้างความเสี่ยงในการลุกลามของโรคที่มีอยู่ หรือสร้างความเสี่ยงต่อโรคใหม่
1.4.	การเรียกเก็บค่าธรรมเนียมจากผู้เอาประกันภัย (เป็นส่วนหนึ่งของการประกันสุขภาพภาคสมัครใจหรือในรูปแบบ บริการชำระเงิน) สำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดให้โดยโปรแกรมอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ
1.5.	การได้มาซึ่งยาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์โดยผู้ป่วยในช่วงพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตามที่แพทย์กำหนด รวมอยู่ใน "รายการยาสำคัญและจำเป็น" "รูปแบบคุกกี้ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล" ตกลงและอนุมัติใน เมื่อถึงเวลาที่เหมาะสม; ตามมาตรฐานการรักษาพยาบาล
มาตรา ๒ การขาดความตระหนักรู้ของประชากรผู้เอาประกันภัย
2.1.	ไม่มีเว็บไซต์อย่างเป็นทางการขององค์กรทางการแพทย์บนอินเทอร์เน็ต
2.2.	ไม่มีข้อมูลต่อไปนี้บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการขององค์กรทางการแพทย์บนอินเทอร์เน็ต:
2.2.1.
2.2.2.	เกี่ยวกับเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการรับประกันของรัฐสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีแก่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียรวมถึงระยะเวลารอการรักษาพยาบาล:
2.2.3.	เกี่ยวกับประเภทของการรักษาพยาบาลที่จัดให้
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.3.	การขาดข้อมูลอยู่ในองค์กรทางการแพทย์
2.4.	การไม่มีข้อมูลต่อไปนี้เกี่ยวกับข้อมูลอยู่ในองค์กรทางการแพทย์:
2.4.1.	เกี่ยวกับโหมดการทำงานขององค์กรทางการแพทย์
2.4.2.	เกี่ยวกับเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยโปรแกรมอาณาเขตของการรับประกันของรัฐสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีแก่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียรวมถึงระยะเวลารอการรักษาพยาบาล
2.4.3.	เกี่ยวกับประเภทของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์นี้
2.4.4.	ตัวชี้วัดการเข้าถึงและคุณภาพของการรักษาพยาบาล
2.4.5.	ในรายการยาสำคัญและจำเป็นที่ใช้ในการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยในตลอดจนการรักษาพยาบาลฉุกเฉินและฉุกเฉินโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย
2.4.6.	ในรายการยาที่จ่ายให้กับประชากรตามรายชื่อกลุ่มประชากรและประเภทโรคในการรักษาผู้ป่วยนอก ยาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์จะจ่ายให้ฟรีตามใบสั่งแพทย์ เช่นเดียวกับตามรายชื่อกลุ่มประชากรสำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ โดยมีส่วนลด 50% จากราคาฟรี
มาตรา 3 ข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์ / การละเมิดในการให้บริการรักษาพยาบาล
3.1.	พิสูจน์ในลักษณะที่กำหนด กรณีการละเมิดจรรยาบรรณทางการแพทย์และ deontology โดยพนักงานขององค์กรทางการแพทย์ (จัดตั้งขึ้นตามคำร้องขอของผู้ประกันตน)
3.2.	การวินิจฉัยและ (หรือ) มาตรการการรักษาที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยล้มเหลว การผ่าตัดตามขั้นตอนในการจัดหาการรักษาพยาบาลและ (หรือ) มาตรฐานการรักษาพยาบาล:
3.2.1.	ไม่กระทบต่อสุขภาพของผู้เอาประกันภัย
3.2.2.	ที่นำไปสู่การขยายเงื่อนไขการรักษานอกเหนือจากที่กำหนดไว้ (ยกเว้นกรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการแทรกแซงทางการแพทย์และ (หรือ) ขาดความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรในการรักษาในกรณีที่กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียจัดตั้งขึ้น)
3.2.3.	ที่นำไปสู่ความเสื่อมโทรมของสุขภาพของผู้เอาประกันภัยหรือก่อให้เกิดความเสี่ยงของการลุกลามของโรคที่มีอยู่หรือก่อให้เกิดความเสี่ยงของโรคใหม่ (ยกเว้นในกรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาออกตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ );
3.2.4.	นำไปสู่ความพิการ (ยกเว้นกรณีที่ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาที่ออกตามขั้นตอนที่กำหนดไว้)
3.2.5.	ส่งผลให้เสียชีวิต (ยกเว้นกรณีที่ผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการรักษาที่ออกตามขั้นตอนที่กำหนดไว้)
3.3.	การดำเนินการที่ไม่ระบุ, ไม่ยุติธรรมจากมุมมองทางคลินิก, กิจกรรมที่ไม่ได้ควบคุมโดยมาตรฐานการรักษาพยาบาล:
3.3.1.	ซึ่งนำไปสู่เงื่อนไขการรักษาที่ยืดเยื้อ ต้นทุนการรักษาที่เพิ่มขึ้นในกรณีที่ไม่อยู่ ผลเสียเพื่อสุขภาพของผู้เอาประกันภัย
3.3.2.	อันนำไปสู่ความเสื่อมโทรมของสถานภาพสุขภาพของผู้เอาประกันภัยหรือก่อให้เกิดความเสี่ยงในการลุกลามของโรคที่มีอยู่หรือก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคใหม่ (ยกเว้นกรณีที่ผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการรักษาที่ออกให้ตามที่กำหนดไว้ ขั้นตอน).
3.4.	ก่อนวัยอันควรจากมุมมองทางคลินิกการสิ้นสุดของมาตรการการรักษาในกรณีที่ไม่มีผลทางคลินิก (ยกเว้นกรณีของการปฏิเสธการรักษาในลักษณะที่กำหนด)
3.5.	การอุทธรณ์ตามสมควรของผู้ประกันตนเพื่อรับการรักษาพยาบาลสำหรับโรคเดียวกันซ้ำแล้วซ้ำอีกภายใน 30 วันนับจากวันที่เสร็จสิ้นการรักษาผู้ป่วยนอกและ 90 วันนับจากวันที่เสร็จสิ้นการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากขาดการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกในสถานะของ สุขภาพ ยืนยันโดยการตรวจตามเป้าหมายหรือตามแผน (ยกเว้นกรณีการรักษาที่จัดฉาก)
3.6.	การละเมิดเนื่องจากความผิดพลาดขององค์กรทางการแพทย์ในการรักษาอย่างต่อเนื่อง (รวมถึงการถ่ายโอนผู้ป่วยไปยังองค์กรทางการแพทย์โดยไม่เหมาะสมเป็นเวลานานกว่า ระดับสูง) ซึ่งนำไปสู่การยืดอายุเงื่อนไขการรักษาและ (หรือ) การเสื่อมสภาพของสุขภาพของผู้เอาประกันภัย
3.7.	การรักษาในโรงพยาบาลของผู้ประกันตนโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (การรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่สมเหตุสมผล) ความช่วยเหลือทางการแพทย์ที่สามารถให้ได้ในปริมาณที่กำหนดในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลรายวัน
3.8.	การรักษาในโรงพยาบาลของผู้ประกันตนซึ่งควรให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่แตกต่างกัน (การรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่โรงพยาบาลหลัก) ยกเว้นกรณีการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับการบ่งชี้อย่างเร่งด่วน
3.9.	เงื่อนไขการรักษาที่ยืดเยื้ออย่างไม่สมเหตุสมผลเนื่องจากความผิดพลาดขององค์กรทางการแพทย์รวมถึงการเพิ่มขึ้นของจำนวนบริการทางการแพทย์การเยี่ยมชมวันนอนไม่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการวินิจฉัยมาตรการการรักษาการแทรกแซงการผ่าตัดภายในกรอบ ของมาตรฐานการรักษาพยาบาล
3.10.	การไปพบแพทย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะทางเดียวกันซ้ำแล้วซ้ำเล่าในวันเดียวกันเมื่อให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ยกเว้นการมาเยี่ยมซ้ำๆ เพื่อระบุข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล การผ่าตัด การปรึกษาหารือในองค์กรทางการแพทย์อื่นๆ
3.11.	การกระทำหรือความเกียจคร้านของบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งก่อให้เกิดโรคใหม่ของผู้เอาประกันภัย (การพัฒนาโรค iatrogenic)
3.12.	การสั่งยาที่ไม่เหมาะสม; การบริหารพร้อมกันของยา - คำพ้องความหมาย, อะนาลอกหรือคู่อริในแง่ของการกระทำทางเภสัชวิทยา ฯลฯ ที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อสุขภาพของผู้ป่วยและ / หรือทำให้ต้นทุนการรักษาเพิ่มขึ้น
3.13.	ไม่ปฏิบัติตามเนื่องจากความผิดพลาดขององค์กรทางการแพทย์ของการชันสูตรพลิกศพบังคับตามกฎหมายที่ใช้บังคับ
3.14.	การปรากฏตัวของความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยทางคลินิกและพยาธิสภาพของ 2-3 หมวดหมู่
หมวด ๔ ข้อบกพร่องในการจัดทำเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นในองค์กรแพทย์
4.1.	ความล้มเหลวในการส่งเอกสารทางการแพทย์หลักที่ยืนยันการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนในองค์กรทางการแพทย์โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร
4.2.	ข้อบกพร่องในการดำเนินการเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นที่ขัดขวางการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (ไม่สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของสถานะสุขภาพของผู้ประกันตน ปริมาณ ลักษณะและเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล)
4.3.	ไม่มีใน เอกสารเบื้องต้น: ความยินยอมโดยสมัครใจของผู้ประกันตนต่อการแทรกแซงทางการแพทย์หรือการปฏิเสธผู้ประกันตนจากการแทรกแซงทางการแพทย์และ (หรือ) ความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรต่อการรักษาในกรณีที่กฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียกำหนด
4.4.	การปรากฏตัวของสัญญาณของการปลอมแปลงเอกสารทางการแพทย์ (เพิ่มเติม, การแก้ไข, "ส่วนแทรก", การลงทะเบียนประวัติทางการแพทย์ใหม่โดยสมบูรณ์, โดยเจตนาบิดเบือนข้อมูลเกี่ยวกับมาตรการวินิจฉัยและการรักษา, ภาพทางคลินิกของโรค)
4.5.	วันที่ให้การรักษาพยาบาลที่ลงทะเบียนในเอกสารทางการแพทย์หลักและการลงทะเบียนบัญชี ไม่ตรงกับใบลงเวลาของแพทย์ (ให้การรักษาพยาบาลในช่วงวันหยุด การศึกษา การเดินทางเพื่อธุรกิจ วันหยุด ฯลฯ)
4.6.	ความไม่สอดคล้องกันของข้อมูลเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นกับข้อมูลการลงทะเบียนบัญชี ซึ่งรวมถึง:
4.6.1.	รวมอยู่ในใบเรียกเก็บเงินสำหรับค่ารักษาพยาบาลและการลงทะเบียนบัญชีของการเยี่ยมชมวันนอน ฯลฯ ไม่ได้รับการยืนยันจากเอกสารทางการแพทย์หลัก
4.6.2.	ความไม่สอดคล้องกันของเงื่อนไขการรักษาตามเอกสารทางการแพทย์เบื้องต้นของผู้เอาประกันภัยที่มีเงื่อนไขที่ระบุไว้ในทะเบียนบัญชี
หมวด 5 การละเมิดในการดำเนินการและการนำเสนอสำหรับการชำระเงินของใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนของใบแจ้งหนี้
5.1.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการและการนำเสนอสำหรับการชำระเงินของใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ รวมถึง:
5.1.1.	การมีข้อผิดพลาดและ / หรือข้อมูลที่ไม่ถูกต้องในรายละเอียดบัญชี:
5.1.2.	จำนวนเงินในใบแจ้งหนี้ไม่ตรงกับจำนวนเงินค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดที่ให้ไว้ตามทะเบียนบัญชี
5.1.3.	การมีช่องว่างในการลงทะเบียนบัญชีที่จำเป็น
5.1.4.	การกรอกข้อมูลในฟิลด์การลงทะเบียนบัญชีไม่ถูกต้อง
5.1.5.	จำนวนเงินที่ประกาศสำหรับตำแหน่งการลงทะเบียนบัญชีไม่ถูกต้อง (มีข้อผิดพลาดทางคณิตศาสตร์)
5.1.6.	วันที่ให้การรักษาพยาบาลในทะเบียนบัญชีไม่ตรงกับรอบระยะเวลารายงาน / ระยะเวลาการชำระเงิน
5.2.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาความเป็นเจ้าของของผู้เอาประกันภัยต่อองค์กรประกันสุขภาพ:
5.2.1.	รวมอยู่ในบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนโดยองค์กรการแพทย์ประกันอื่น
5.2.2.	การแนะนำข้อมูลส่วนบุคคลที่ไม่ถูกต้องของผู้เอาประกันภัยในการลงทะเบียนบัญชีทำให้ไม่สามารถระบุตัวตนได้อย่างสมบูรณ์ (ข้อผิดพลาดในชุดและหมายเลข กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ, ที่อยู่ ฯลฯ );
5.2.3.	รวมอยู่ในบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนที่ได้รับกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตของอีกเรื่องหนึ่งของสหพันธรัฐรัสเซีย
5.2.4.	ความพร้อมของข้อมูลที่ล้าสมัยของผู้ประกันตนในการลงทะเบียนบัญชี
5.2.5.	รวมอยู่ในการลงทะเบียนบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลให้กับประเภทของพลเมืองที่ไม่ต้องประกันการรักษาพยาบาลภาคบังคับในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย
5.3.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการลงทะเบียนการรักษาพยาบาลที่ไม่รวมอยู่ในอาณาเขต โปรแกรม CHI:
5.3.1.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีประเภทการรักษาพยาบาลที่ไม่รวมอยู่ในโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ
5.3.2.	การนำเสนอสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลเกินปริมาณการรักษาพยาบาลแบบกระจายซึ่งจัดตั้งขึ้นโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมอาณาเขต
5.3.3.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีของกรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายจากแหล่งเงินทุนอื่น ๆ (อุบัติเหตุทางอุตสาหกรรมอย่างรุนแรงที่จ่ายโดยกองทุนประกันสังคม)
5.4.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการใช้อัตราค่ารักษาพยาบาลอย่างไม่สมเหตุสมผล:
5.4.1.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้ในภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ไม่รวมอยู่ในข้อตกลงภาษี
5.4.2.	รวมอยู่ในการลงทะเบียนของใบแจ้งหนี้ของกรณีของการรักษาพยาบาลที่ให้ไว้ในภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สอดคล้องกับที่ได้รับอนุมัติในข้อตกลงภาษี
5.5.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการรวมอยู่ในบัญชีของประเภทกิจกรรมทางการแพทย์ที่ไม่ได้รับอนุญาต:
5.5.1.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลตามประเภทของกิจกรรมทางการแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในใบอนุญาตปัจจุบันขององค์กรทางการแพทย์
5.5.2.	การจัดหาทะเบียนบัญชีในกรณีการสิ้นสุดใบอนุญาตขององค์กรการแพทย์ตามขั้นตอนที่กำหนดไว้:
5.5.3.	บทบัญญัติของการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงินในกรณีที่มีการละเมิดเงื่อนไขใบอนุญาตและข้อกำหนดในการให้บริการทางการแพทย์: ใบอนุญาตเหล่านี้ไม่ตรงกับที่อยู่จริงของประเภทกิจกรรมที่ได้รับใบอนุญาตขององค์กรทางการแพทย์ ฯลฯ (ตามความเป็นจริงของการตรวจสอบเช่น รวมทั้งบนพื้นฐานของข้อมูลจากผู้ออกใบอนุญาต)
5.6.	รวม 8 ของการลงทะเบียนบัญชีของกรณีการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญที่ไม่มีใบรับรองหรือใบรับรองการรับรองในโปรไฟล์ของการรักษาพยาบาล
5.7.	การละเมิดที่เกี่ยวข้องกับการรวมซ้ำหรือไม่ยุติธรรมในการลงทะเบียนบัญชีการรักษาพยาบาล:
5.7.1.	รายการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ที่ชำระก่อนหน้านี้ (การออกใบแจ้งหนี้ซ้ำสำหรับกรณีการรักษาพยาบาลที่ชำระก่อนหน้านี้);
5.7.2.	การทำสำเนากรณีการรักษาพยาบาลในทะเบียนเดียว
5.7.3.	ค่าบริการแยกต่างหากที่รวมอยู่ในใบเรียกเก็บเงินจะถูกนำมาพิจารณาในภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลของบริการอื่นซึ่งนำเสนอสำหรับการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์
5.7.4.	ค่าบริการรวมอยู่ในมาตรฐาน การสนับสนุนทางการเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกสำหรับประชากรที่แนบมากับผู้เอาประกันภัยในระบบ CHI
5.7.5.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีการรักษาพยาบาล: - เยี่ยมผู้ป่วยนอกในช่วงพักของผู้เอาประกันภัยในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง (ยกเว้นวันที่เข้ารับการรักษาและออกจากโรงพยาบาลตลอดจนการปรึกษาหารือในหน่วยงานทางการแพทย์อื่น ๆ ภายใต้กรอบมาตรฐานการรักษาพยาบาล ); - วันผู้ป่วยของผู้เอาประกันภัยพักรักษาตัวในโรงพยาบาลระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง (ยกเว้นวันที่เข้ารับการรักษาและออกจากโรงพยาบาลตลอดจนการปรึกษาหารือในองค์กรทางการแพทย์อื่น ๆ ) .
5.7.6.	รวมอยู่ในทะเบียนบัญชีของหลายกรณีของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในให้กับผู้ประกันตนในระยะเวลาการชำระเงินครั้งเดียวกับจุดตัดหรือความบังเอิญของเงื่อนไขการรักษา

เหตุผลดังต่อไปนี้: 1. จำนวนกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ ________________________ จำนวนเงินที่ชำระ ________________________________ เหตุผลของความขัดแย้ง _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. 3. โดยรวมแล้ว ฉันพิจารณาว่าจำนวนการตั้งถิ่นฐานร่วมกันสำหรับ ___ ที่ผู้เอาประกันภัยไม่สมเหตุสมผล
บุคคล (-s) สำหรับจำนวนเงินทั้งหมด __________________ rubles การใช้งาน: 1) วัสดุของการควบคุมคุณภาพภายในและแผนก
การดูแลทางการแพทย์บน ______ แผ่น (s, -ax);

ภาคผนวก 10

เลขที่ p / p	หมายเลขกรมธรรม์ CHI	ที่มาของข้อมูล (เช่น หมายเลข เลขบัตรพยาบาล / สถิติ. ป่วย)	วันที่ทำการรักษา		รหัส ICD	การชำระเงินสำหรับ บริการทางการแพทย์	รหัสข้อบกพร่องทางการแพทย์ ความช่วยเหลือ/การละเมิด	ขนาด การตั้งถิ่นฐานร่วมกัน	บริการ เครื่องหมาย
เลขที่ p / p	หมายเลขกรมธรรม์ CHI	ที่มาของข้อมูล (เช่น หมายเลข เลขบัตรพยาบาล / สถิติ. ป่วย)	เริ่ม	ตอนจบ	รหัส ICD	การชำระเงินสำหรับ บริการทางการแพทย์	รหัสข้อบกพร่องทางการแพทย์ ความช่วยเหลือ/การละเมิด	ขนาด การตั้งถิ่นฐานร่วมกัน	บริการ เครื่องหมาย
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




ทั้งหมด							-		-

ภาคผนวก 11

ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ
(ระเบียบการสำหรับการประเมินคุณภาพการรักษาพยาบาล)

ชื่อหน่วยงานตรวจสอบ ______________________________________

เวชระเบียน (รถพยาบาล / เครื่องเขียน) ของผู้ป่วยหมายเลข ___ แพทย์ที่เข้ารับการรักษา _____________

จำนวนกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ _____________ เพศ _________

วันเกิด _____________________

ที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย ________________________________________________

ชื่อองค์กรทางการแพทย์ ______________________________________

เลขที่บัญชี _______ ลงวันที่ "__" _______________________ 201_

ระยะเวลาการรักษา (วัน) รวม ___________ ค่าใช้จ่ายทั้งหมด _______ ถู

แผนก ________________________________________ จาก ____ ถึง ____, c / d ____;

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล ______________________________________

วันที่ตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล: "__" ______ 201_

ค่าเข้าชม: ฉุกเฉิน, วางแผน.

ผลลัพธ์ของคดี: การฟื้นตัว, การปรับปรุง, ไม่มีการเปลี่ยนแปลง, การเสื่อมสภาพ, ความตาย,
การดูแลโดยไม่ได้รับอนุญาต โอน (ส่ง) เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ที่ไหน) อื่นๆ

___________________________________________________________________________

การดำเนินงาน _____________________ วันที่ "__" ____________________ 201_

การวินิจฉัยทางคลินิกขั้นสุดท้าย:

___________________________________________________________________________

การวินิจฉัยทางกายวิภาคทางพยาธิวิทยา:

ขั้นพื้นฐาน __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ภาวะแทรกซ้อน ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ร่วมกัน __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. การรวบรวมข้อมูล (การซักถาม การตรวจร่างกาย ห้องปฏิบัติการ

และเครื่องมือการศึกษา การปรึกษาหารือของผู้เชี่ยวชาญ สภา)

___________________________________________________________________________

การให้เหตุผลผลเชิงลบของข้อผิดพลาดในการรวบรวมข้อมูล:

___________________________________________________________________________

ครั้งที่สอง การวินิจฉัย (สูตร เนื้อหา เวลาที่ตั้งค่า)

ขั้นพื้นฐาน __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ภาวะแทรกซ้อน ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ร่วมกัน __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

การให้เหตุผลผลเชิงลบของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย:

___________________________________________________________________________

สาม. การรักษา (การผ่าตัดรวมทั้งสูติศาสตร์, ยา,

ประเภทและวิธีการรักษาอื่นๆ)

___________________________________________________________________________

เหตุผลด้านลบของข้อผิดพลาดในการรักษา:

___________________________________________________________________________

IV. ความต่อเนื่อง (ความถูกต้องของการรับสมัคร, ระยะเวลาของการรักษา,
การแปลเนื้อหาของคำแนะนำ)

___________________________________________________________________________

เหตุผลของผลกระทบเชิงลบของข้อผิดพลาดในการรักษาความต่อเนื่อง:

___________________________________________________________________________

บทสรุปของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล:

___________________________________________________________________________

ข้อผิดพลาดที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ของโรค:

___________________________________________________________________________

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล:	______________________________________
	ลายเซ็น, ชื่อเต็ม, วันที่ลงนาม

ส.ส.

ในการรับรู้จำนวนการกระทำทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานของ MHIF

เลื่อน การดำเนินการทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานของกองทุนรวมเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ภาพรวมเอกสาร

CHI ข่าว

06/08/2018: ในการดำเนินกิจกรรมในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับของภูมิภาค Vladimir ในปี 2019

04/19/2018: GBUZVO "Kameshkovskaya Central District Hospital" แสดงความขอบคุณต่อกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของภูมิภาค Vladimir

01/24/2017: เกี่ยวกับแอปพลิเคชันตัวอย่างที่อัปเดตสำหรับทางเลือก (ทดแทน) ขององค์กรประกันทางการแพทย์

08/01/2016: ในการยุติกิจกรรมของ CJSC Capital Medical Insurance

05/26/2016: ในการเปิดตัวศูนย์ติดต่อในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับในภูมิภาควลาดิเมียร์

เลื่อน
การดำเนินการทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานของกองทุนรวมเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ