술어

의료 제공의 결함에 대한 의료 종사자에 대한 처벌. 의료 제공의 결함에 대한 의료 종사자에 대한 처벌

의무적 건강 보험을 위한 연방 기금

주문 승인

볼륨, 날짜, 조직 및 제어

의료 제공의 품질 및 조건

2010년 11월 29일 연방법에 따라 N 326-FZ "강제 의료 보험에 러시아 연방"나는 주문한다:

1. 제공의 양, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 구성하고 수행하기 위해 첨부된 절차를 승인합니다. 의료의무 의료 보험 (이하 절차라고 함).

2. 강제 지역 기금의 장 건강 보험의무 의료 보험에 따라 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링할 때 첨부된 절차를 사용하는 보험 의료 기관.

의장

볼륨, 날짜, 품질의 조직 및 제어

의료 지원 제공 조건

의무 건강 보험

I. 일반 조항

1. 주문 제시의무 의료 보험 (이하 절차라고 함)에 따라 의료 서비스를 제공하기위한 양, 조건, 품질 및 조건의 조직 및 통제는 9 장에 따라 개발되었습니다. 연방법 2010년 11월 29일자 N 326-FZ "러시아 연방 의무 의료 보험"(러시아 연방 수집 법률, 2010, N 49, art. 6422; 2011, N 49(part I), art. 7047, 2012 , N 49, 항목 6758, 2013, N 27, 항목 3477, N 48, 항목 6165) 및 볼륨, 타이밍, 품질 및 의무 의료 보험의 영토 프로그램 및 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 의해 설정된 금액 및 조건의 의료 의료 기관 제공 조건.

2. 이 절차의 목적은 의무 의료 보험의 영토 프로그램 및 의무 건강 보험 프로그램의 시행과 관련된 의무 의료 보험에 대한 의료 제공 및 지불.

Ⅱ. 볼륨, 용어,

의료 제공을 위한 품질 및 조건

의무적인 건강 보험을 위해

3. 의무 건강 보험에 따른 의료 서비스 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건의 통제(이하 통제라 함)에는 피보험자에게 제공되는 의료가 약관의 조건에 부합하는지 확인하는 조치가 포함됩니다. 의료 경제 통제, 의료 및 경제적 전문성 및 의료 품질에 대한 전문 지식을 통해 이행되는 의무적 건강 보험에 따른 의료 서비스 제공 및 지불에 대한 계약.

4. 통제 대상은 의무 의료 보험에 따른 의료 서비스의 조직 및 제공입니다. 통제 대상은 영토 의무 의료 보험 기금, 의료 보험 기관, 행사할 권리가 있는 의료 기관입니다. 의료 활동의무 건강 보험 분야에서 운영되는 의료 기관의 등록부에 포함됩니다.

5. 통제 목표:

5.1. 의무 의료 보험의 영토 프로그램에 의해 설정된 금액과 조건으로 피보험자에게 의료 서비스를 무료로 제공합니다.

5.2. 계약에 따라 의무 의료 보험 프로그램의 시행에 참여하는 의료 기관에서 적절한 품질의 의무 의료 보험 지역 프로그램이 설정한 금액과 조건으로 무료 의료를 받을 수 있는 피보험자의 권리 보호 의무 의료 보험에 대한 의료 제공 및 지불;

5.3. 피보험자의 건강 상태와 함께 제공되는 의료의 불이행으로 인한 의료의 결함 예방; 결과에 따라 가장 일반적인 위반 사항을 분석하여 의료 제공 및 / 또는 의료 표준, 의료 제공에 대한 임상 권장 사항 (치료 프로토콜), 의료 기술에 대한 절차의 비준수 및 / 또는 잘못된 구현 권한 있는 기관의 통제 및 조치

5.4. 의무 의료 보험 프로그램에 따라 피보험자에게 무료 의료 서비스를 제공하고 지불해야 하는 의무에 대한 보험 의료 기관 및 의료 기관의 이행 확인

5.5. 의료 서비스의 양, 가용성 및 품질에 대한 피보험자의 만족도를 연구할 의무가 있는 보험 의료 기관의 이행을 확인합니다.

5.6. 의 경우 의료비 지불을 위한 비용 최적화 보험 사건의무 건강 보험의 보험 위험 감소.

6. 통제는 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 품질 검사를 수행하여 수행됩니다.

III. 의료경제적 통제

7. 2010년 11월 29일 연방법 40조 3항에 따른 의료 및 경제 통제 N 326-FZ "러시아 연방 의무 의료 보험"(이하 연방법) - 규정 준수 지역 프로그램의 의무 의료 보험에 따라 의료 제공 및 지불 계약 조건에 대해 의료 기관이 지불하기 위해 제공한 송장 등록부를 기반으로 피보험자에게 제공되는 의료 서비스 양에 대한 정보 의무 의료 보험, 의료 비용 지불 방법 및 의료 비용 지불 관세.

8. 의료 및 경제 통제는 보험 의료 기관의 전문가와 의무 의료 보험의 영토 기금이 수행합니다.

9. 의료 및 경제 통제 기간 동안 의무 의료 보험에 따라 제공되는 모든 의료 사례는 다음을 위해 모니터링됩니다.

1) 의무 의료 보험 분야에서 확립된 정보 교환 절차를 준수하기 위한 계정 등록부의 확인

2) 특정 보험의료기관의 피보험자(지급인)의 신분증

3) 제공된 의료 서비스의 준수 여부 확인:

a) 의무 의료 보험의 지역 프로그램

b) 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건;

c) 유효한 라이센스 의료 기관의료 활동의 구현을 위해;

4) 의료 서비스에 대한 관세 적용의 유효성 확인, 권한있는 연방 집행 기관이 승인 한 의료 비용 지불 관세 계산 방법, 의료 비용 지불 방법 및 의료 비용 지불 관세 계산 방법에 따라 비용 계산 의무적 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 치료 및 계약;

5) 의료 조직이 의무 의료 보험의 비용으로 지불해야 하는 의무 의료 보험의 지역 프로그램 개발 위원회의 결정에 의해 설정된 의료 규모를 초과하지 않는다는 것을 설정합니다.

10. 계정 등록부에서 식별된 위반은 의료 및/또는 의료 결함에 대한 정보가 포함된 등록부의 각 항목에 대한 계정 감소 금액을 나타내는 의료 및 경제적 통제 행위(이 절차의 부록 1)에 반영됩니다. 의료 제공 위반.

연방법 제 40 조 9 항 및 10 항에 따라 연방 의무 의료 보험 기금이 설립 한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 의료 및 경제 통제 결과는 조치 적용의 기초입니다. 연방법 제 41 조, 의무 건강 보험에 대한 의료 제공 및 지불 계약 조건 및 의료 비용 지불 거부 사유 목록 (의료 비용 감소) (부록 8 이 절차에 따라), 또한 의료 및 경제 검사를 수행하기 위한 기초가 될 수 있습니다. 의료 품질 검사를 조직하고 수행합니다. 의무 의료 보험의 영토 기금 또는 할당 된 보험 의료 기관이 반복 의료 및 경제 통제, 반복 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 수행합니다. 영토 기금(강제 의료 보험 정책이 발행된 영역에서 러시아 연방의 대상이 아닌 피보험자에게 제공되는 의료 비용을 지불할 때 통제 제외).

IV. 의료 및 경제 전문 지식

11. 연방법 40조 4항에 따른 의료 및 경제 전문성 - 규정 준수 실제 날짜의료 제공, 지불을 위해 제시한 금액 의료 서비스의료 기관의 기본 의료 문서 및 회계 및 보고 문서의 기록.

12. 의료 및 경제적 전문 지식은 전문 전문가에 의해 수행됩니다(이 절차의 섹션 XIII의 78항).

13. 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 형태로 수행됩니다.

a) 대상 의료 및 경제 전문 지식

b) 계획된 의료 및 경제적 전문성.

14. 대상 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

a) 동일한 질병에 대한 반복 방문: 30일 이내 - 외래 진료 제공 시, 90일 이내 - 재입원 시;

b) 확립된 의료 기준의 50% 이상 또는 모든 피보험자에 대한 평균 치료 기간이 연장되거나 단축된 질병 보고 기간승인된 치료 표준이 없는 질병;

c) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 서비스 이용 가능성에 대한 불만 접수.

대상 의료 및 경제 전문 지식은 러시아 연방 법률에 의해 제공된 경우를 제외하고 피보험자에게 제공되는 의료에 대한 의료 지불에 대한 계정 및 청구서의 제공 후 한 달 이내에 수행됩니다.

동일한 질병에 대한 반복 치료(입원)의 경우 대상 건강 및 경제 진단을 수행할 때 정해진 기간은 반복 치료(입원)에 대한 정보가 포함된 청구서를 지불하기 위해 제출한 순간부터 계산됩니다.

피보험자 또는 그 대리인의 불만이 있는 경우 대상 의료 및 경제 검진을 수행하는 것은 의료 제공 이후 경과된 시간에 의존하지 않습니다.

대상 의료 및 경제 검진의 수는 이 절차에 명시된 이유로 필요한 경우의 수에 따라 결정됩니다.

15. 예정된 의료 및 경제적 전문 지식은 의무 의료 보험에 따라 피보험자에게 제공된 의료 지원에 대한 지불을 위해 제공된 송장에 대해 한 달 이내에 수행됩니다.

16. 계획된 건강 및 경제 검사를 수행 할 때 다음을 평가합니다.

a) 의무적 건강 보험에 따라 의료 서비스를 제공하고 지불하기 위해 계약에 의해 설정된 금액, 조건, 품질 및 조건에 따라 의무적 건강 보험에 따라 피보험자가 의료를 받을 권리를 침해하는 성격, 빈도 및 원인

b) 의료 기관이 제공하는 의료의 양과 의무 의료 보험의 비용으로 지불하는 의무 의료 보험의 영토 프로그램 개발 위원회의 결정에 의해 설정된 양의 준수;

c) 의료 기관이 계정 등록 절차를 위반하는 빈도와 성격.

17. 완료된 치료 사례 수에서 월별 건강 및 경제 검사의 양은 섹션 VII의 단락 51에 따라 의무 의료 보험의 영토 기금에 의해 동의 된 의료 조직의 보험 의료 조직에 의한 검사 계획에 의해 결정됩니다. 이 절차의 다음보다 작지 않습니다.

병원에서의 의료 제공 - 8%;

주간 병원에서의 의료 제공 - 8 %.

의료기관 외 진료시 - 지급신청 건수의 3%

해당 월 중 의료 및 / 또는 의료 제공 위반 건수가 건강 및 경제 진단을받은 의료 건수의 30 %를 초과하는 경우 다음 달의 건수 사례별 지급 승인 계산서 수에서 확인 의료 제공은 전월 대비 최소 2배 증가해야 합니다.

18. 주제별 기준(예: 수술 후 합병증의 빈도 및 유형, 치료 기간, 의료 서비스 비용)에 따라 선택된 특정 일련의 의료 사례와 관련하여 계획된 주제별 의료 및 경제적 전문성, 대금청구서 및 대금청구서 등기부 제출일로부터 1년 이내에 경우의 선정을 하는 것.

19. 전문의는 건강진단 및 경제진단 결과를 바탕으로 건강진단 및 경제진단 행위를 작성한다. 의료 및 경제 검사) 이 절차에) 2부: 1부는 의료 기관으로 이전되고 1부는 의무 의료 보험의 보험 의료 기관/영토 기금에 남아 있습니다.

연방법 제 40 조 9 항에 따라 연방 의무 의료 보험 기금이 설립 한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 건강 및 경제 검사 결과는 의료 기관에 다음을 신청하는 기초입니다. 연방법 제 41 조에 규정 된 조치, 의무 건강 보험에 따른 의료 지원 제공 및 지불 계약 조건 및 의료 비용 지불 거부 사유 목록 (의료 비용 감소) (부록 8 이 절차에 대한) 및 의료 품질 검사의 기초가 될 수도 있습니다.

V. 의료의 질 평가

20. 연방법 제 40 조 6 항에 따라 의료 품질 검사는 의료 제공의 적시성 평가, 올바른 방법 선택을 포함하여 의료 제공의 위반 사항을 식별하는 것입니다. 예방, 진단, 치료 및 재활의 정도, 계획된 결과의 달성 정도.

21. 피보험자에게 제공되는 의료가 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 관한 계약, 의료 제공 절차 및 기준에 따라 준수되는지 확인하여 의료의 질에 대한 검사를 수행합니다. 의료 서비스, 의료 서비스 제공에 대한 임상 권장 사항(치료 프로토콜), 일반적인 임상 관행.

22. 의료 품질 검사는 의료 품질 전문가의 영역 등록부에 포함된 의료 품질 전문가(이 절차의 섹션 XIII의 81항)에 의해 수행됩니다. 의료 보험 기금 또는 보험 의료 기관.

23. 의료 품질 검사는 다음과 같은 형태로 수행됩니다.

a) 의료의 질에 대한 표적 검사;

b) 의료의 질에 대한 예정된 검사.

24. 의료 품질에 대한 대상 검사는 법률에 의해 설정된 경우를 제외하고 피보험자에게 제공되는 의료에 대한 의료 지불에 대한 계정 및 청구서의 제공 후 1개월 이내에 수행됩니다. 러시아 연방 및 이 섹션의 단락 25의 하위 단락 "e"에 지정된 경우 .

치명적인 경우에 부검 결과를 얻을 필요가있는 경우, 러시아 연방 법률 및 규제에 따라 병원 감염 및 기타 경우에 Rospotrebnadzor의 조사 결과 법적 행위연방 집행 기관, 의료 품질 검사 기간이 연장됩니다.

조직의 전문가 조치(예: 의료의 질 조사 및 분석 수행에 필요한 자료 요청, 필요한 전문의 품질에 대한 전문가와의 협상)는 청구서 등록부 제공 후 1개월 이내에 수행되며, 피보험자에게 제공되는 의료에 대한 의료비 지불에 대한 청구서.

25. 의료의 질에 대한 대상 검사는 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

a) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 이용 가능성 및 품질에 대한 불만 접수

b) 제외. - 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 N 144;

c) 치명적인 결과;

d) 병원 감염 및 질병의 합병증;

e) 근로 연령 및 아동의 장애에 대한 일차적 접근

f) 동일한 질병에 대한 정당한 반복 치료: 30일 이내 - 외래 진료 제공 시, 90일 이내 - 재입원 시, 하루 이내 - 구급차를 다시 부를 때;

g) 승인된 의료 기준이 없는 질병에 대해 보고 기간 동안 모든 피보험자에 대해 확립된 기준의 50% 또는 평균을 초과하여 연장되거나 단축된 치료 기간을 가진 질병

h) 대상 의료 및 경제 전문 지식의 결과를 기반으로 선택됩니다.

의료의 질에 대한 표적 검사를 수행할 때 의료의 모든 단계와 수준이 평가 대상이 됩니다.

26. 대상의료 및 경제진단 결과에 따라 선정된 사례에 대해 대상의료의 질 대상진단을 실시할 때, 의료의 질 대상심사의 일반조건은 요양보호일로부터 최대 6개월까지 인상될 수 있다. 지불을 위한 송장 제출 날짜.

동일한 질병에 대한 반복 치료(입원)의 경우 의료의 질에 대한 목표 검사를 수행할 때 정해진 기간은 반복 치료(입원)에 대한 정보가 포함된 청구서를 지불하기 위해 제출한 순간부터 계산됩니다.

보험 의료 기관이 식별 된 경우 (고발 결과에 따라 내부 통제 결과에 따라 러시아 연방 검사 Roszdravnadzor, 기타 정부 기관및 조직 법인개인사업자) 사망, 병원감염 및 질병합병증, 근로연령자 및 아동의 1차 장애, 의료 제공 이후 경과 시간에 관계없이 의료의 질에 대한 대상 검사를 실시합니다. .

27. 피보험자 또는 그 대리인의 불만이 있는 경우 의료 품질에 대한 표적 검사를 수행하는 것은 의료 제공 이후 경과된 시간에 의존하지 않으며 5월 2일 연방법에 따라 수행됩니다. 2006 N 59-FZ "러시아 연방의 시민 항소 고려 절차" 및 시민 항소 작업을 규제하는 기타 규제 법적 행위.

28. 의료의 질에 대한 대상 검사의 수는 이 절차에 명시된 이유로 필요한 경우의 수에 따라 결정됩니다.

29. 피보험자 그룹에 대한 의료 제공에 대한 양, 조건, 품질 및 조건의 준수를 평가하기 위해 의료 품질에 대한 정기 검사가 수행되며, 연령, 질병 또는 질병 그룹으로 나누어집니다. , 의료 단계 및 기타 징후, 상태, 계약서에 명시된의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불.

30. 의료 품질에 대한 월간 검사의 양은 이 절차의 섹션 VII의 51항에 따라 의무 의료 보험의 영토 기금이 동의한 의료 조직의 보험 의료 기관의 검사 계획에 의해 결정됩니다. 적어도 완료된 치료 사례의 수:

병원에서 의료 제공 - 5%;

주간 병원에서의 의료 제공 - 3 %.

외래진료를 하는 경우 - 지급신청건수의 0.8%

의료기관 외 진료시 - 지급신청 건수의 1.5%

31. 다음과 같이 선택된 의무 의료 보험에 따라 제공되는 의료의 경우 의료 품질에 대한 계획된 검사가 수행됩니다.

a) 무작위 샘플링;

b) 주제적으로 동질적인 일련의 사례에 따라.

32. 무작위 샘플링에 의한 의료 품질에 대한 예정된 검사는 의무적 인 영토 프로그램에 의해 설정된 양과 품질의 의료 서비스를 적시에받을 피보험자의 권리 침해의 성격, 빈도 및 원인을 평가하기 위해 수행됩니다. 피보험자의 건강을 악화시키는 의료 기술의 부적절한 구현, 건강에 대한 부정적인 결과의 추가 위험, 의료 기관 자원의 비최적 사용, 의료에 대한 불만을 포함한 의료 보험 피보험자 중.

33. 의료의 질에 대한 계획된 주제 검사는 의무 의료 보험에 따라 의료를 제공하는 특정 사례 집합과 관련하여 수행되며, 각 의료 조직 또는 의료 조직 그룹에서 주제 기준에 따라 선택됩니다. 동일한 유형 또는 동일한 조건의 의무 의료 보험.

주제 선택은 의료 조직의 성과 지표, 구조적 부서 및 전문 활동 영역을 기반으로 수행됩니다.

a) 병원 사망률, 수술 후 합병증의 빈도, 노동 연령 및 어린이의 주요 장애, 반복 입원 빈도, 중간 지속 시간치료, 의료 서비스 비용 및 기타 지표;

b) 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과;

c) 의료 및 경제 검사 결과, 의료 품질 검사, 치료 및 진단 과정 평가

d) 반복적이고 체계적인 오류의 확인 징후 또는 진단 및 치료 과정에서 가능한 결함의 존재를 나타내는 경향의 존재.

주제는 보험 의료 기관의 제안을 고려하여 의무 의료 보험의 영토 기금에 의해 결정됩니다.

VII 장의 51항에 따라 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 따라 의료 서비스를 제공하는 의료 기관의 보험 의료 기관이 검사 계획에 의해 설정된 의료 품질 검사의 조건 및 범위 이 절차의 후속 승인을 위해 의무 의료 보험의 지역 기금에 의해 조정됩니다.

34. 의료 품질에 대한 계획된 주제별 검사는 다음 작업을 해결하는 것을 목표로합니다.

a) 치료 및 진단 과정에서 전형적인(반복적이고 체계적인) 오류의 특성과 원인을 확인하고 설정합니다.

b) 피보험자 그룹에 제공되는 의료의 질을 연령, 성별 및 기타 특성으로 나눈 비교.

러시아 연방 구성 기관의 건강 관리 기관의 주요 프리랜서 전문가 인 의료 품질 전문가는 의료 품질에 대한 계획된 주제 검사에 참여합니다.

35. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하는 각 의료 기관에서 검사 계획(이 절차의 섹션 VII의 51항)에서 지정한 시간 제한 내에서 역년 중 최소 한 번 의료 품질에 대한 정기 검사를 수행합니다. ).

36. 의료의 질에 대한 검사는 피보험자의 요청이 있는 경우를 포함하여 피보험자에게 의료를 제공하는 동안(이하 의료의 질에 대한 대면 검사라고 함) 수행될 수 있습니다. 사람 또는 그의 대리인. 의료 품질에 대한 대면 검사의 주요 목적은 의료 결함이 환자의 건강에 미치는 부정적인 영향을 예방 및/또는 최소화하는 것입니다.

의료의 질 전문가는 의료기관의 행정부서에 고시하고 의료제공의 여건을 통제하고 전문가의견 자료를 준비하기 위하여 의료기관의 과를 순회할 수 있다. 또한 피보험자와 상담하십시오.

상담 시 신청한 피보험자는 자신의 건강 상태, 의료 제공 절차 및 의료 기준에 따라 제공된 의료 준수 정도, 의료 제공에 대한 임상 권장 사항(치료 프로토콜)에 대해 알려줍니다. 치료, 러시아 연방 법률에 따른 그의 권리에 대한 설명과 함께 의무 의료 보험에 따른 의료 서비스 제공 및 지불에 대한 계약.

37. 의료 품질 검사를 수행한 의료 품질 전문가는 품질 검사 수행 및 결과에 대한 설명이 포함된 전문가 의견(이 절차의 부록 11)을 작성합니다. 의료의 질에 대한 검사 행위가 작성된 의료 서비스.

연방법 제 40 조 파트 9 및 10에 따라 연방 의무 의료 보험 기금이 설립 한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 의료 품질 검사 결과 (부록 5, 6 to 이 절차)는 연방법 제 41 조에 규정 된 조치를 의료 기관에 적용하는 근거, 의무 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약 조건 및 거부 사유 목록입니다. 의료비 지불(의료비 감소)(이 절차의 부록 8).

보험 의료 기관은 의무 의료 보험의 영토 기금과 합의하여 의료 품질 검사 행위를 기반으로 의료 품질 개선 제안을 준비합니다.

VI. 영토 구현 절차

의무 의료 보험 통제 기금

보험 의료 기관의 활동을 위해

38. 지역 의무 의료 보험 기금은 연방법 제 40 조 11 항에 따라 의료 제공을위한 양,시기, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직함으로써 의료 보험 조직의 활동을 통제합니다. , 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 지원 품질 검사를 수행합니다.

39. 반복적인 건강·경제적 건강진단 또는 의료의 질에 대한 검사(이하 재검토라 한다)는 다른 전문의 또는 다른 전문가가 의료의 질에 대하여 실시하는 건강·경제적 건강진단을 말한다. 이전에 채택된 결론에 대한 결론의 타당성과 신뢰성을 확인하기 위해 의료 및 경제 조사 또는 의료 품질 검사를 처음 수행한 전문 전문가 또는 의료 품질 전문가가 작성했습니다.

의료의 질에 대한 재검토는 동일한 방법으로 첫 번째와 병행 또는 순차적으로 수행될 수 있지만 의료의 질에 대한 다른 전문가에 의해 수행될 수 있다.

40. 재심사 업무는 다음과 같다.

의학적, 경제적 검사 또는 의료의 질에 대한 검사를 최초로 실시한 전문의 또는 의료의 질에 관한 전문가의 결론의 타당성과 신뢰성의 검증

b) 의료의 질에 대한 개별 전문가-전문가/전문가의 활동에 대한 통제.

41. 재심사는 다음과 같은 경우에 한다.

a) 의무 의료 보험의 영토 기금이 의료 보험 조직의 의무 의료 보험 조직에 대한 서류 수표를 수행합니다.

b) 보험 의료 기관에 의한 통제 조직의 위반 탐지;

c) 의료 품질 평가를 수행한 의료 품질 전문가의 의견에 대한 근거 없음 및/또는 신뢰성 없음

d) 보험 의료 기관과 해결되지 않은 의료 기관으로부터 청구 접수(이 절차의 섹션 XI의 단락 73)

e) 의료의 질에 대해 피보험자 또는 그의 대리인이 제기한 불만 접수.

42. 영역강제의료보험기금은 업무개시 5영업일 전까지 보험의료기관 및 의료기관에 재검사 사실을 통보한다.

의무 의료 보험의 영토 기금에 대한 재심사를 수행하려면 관련 요청을 받은 후 근무일 기준 5일 이내에 보험 의료 기관과 의료 기관은 다음을 제공해야 합니다.

보험 의료 기관-재검사에 필요한 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사의 사본;

의료 조직 - 필요한 경우 의료, 회계 및 보고 및 기타 문서, 건강 관리 기관에서 수행한 결과를 포함하여 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과.

43. 재심사 대상 사례의 수는 이 절차의 40, 41항에 따라 수행 사유의 수에 따라 결정되지만 해당 기간 동안 전체 심사 횟수의 10% 이상 , 의료의 질에 대한 재검사의 최소 30%를 포함합니다.

역년 동안 의무 의료 보험 분야에서 운영되는 모든 보험 의료 기관은 지불을 위해 제출된 청구서 수에 비례하여 모든 의료 기관의 의료 경우 재심사를 받아야합니다.

44. 영역강제의료보험기금은 법률(이 절차 별지 7)에 따라 작성된 재심사 결과를 종료 후 20영업일 이내에 의료보험기관 및 의료기관에 송부한다. 점검. 보험 의료 기관과 의료 기관은 이러한 행위를 받은 날로부터 20영업일 이내에 이러한 행위를 고려해야 합니다.

45. 재심사 결과에 동의하지 않는 경우, 의료 보험 기관과 의료 기관은 불일치 의정서가 포함된 서명된 행위를 근무일 기준 10일 이내에 영토 의무 건강 보험 기금에 보냅니다. 행위의 수령.

영토 의무 의료 보험 기금은 수령일로부터 30 근무일 이내에 이해 당사자의 참여에 대한 의견 불일치 프로토콜로 행위를 고려합니다.

46. 연방법 제 38 조 14 항에 따라 영토 의무 의료 보험 기금은 보험 의료 기관 측에서 계약 의무를 위반하는 경우 의료 비용으로 상환 될 때 관리, 위반 또는 이행되지 않은 계약 의무의 양만큼 지불을 줄입니다.

계약 의무 위반에 대한 제재 목록은 의무 의료 보험의 영토 기금과 보험 의료 기관간에 체결 된 의무 의료 보험 재정 제공에 관한 계약에 의해 설정됩니다.

지정된 계약에 따라 보험 의료 기관의 활동을 위반하는 경우 의무 의료 보험의 영토 기금은 연방법 제 38 조 13 항에 따라 보험 의료 기관에 적용된 조치를 사용하고 의무 의료 보험의 재정 지원에 관한 합의는 보험 의료 기관이 의료 기관에 적용한 조치가 불합리하다고 인정합니다.

47. 조직의 위반을 감지하고 의료 및 경제 검사 및 / 또는 의료 품질 검사를 수행 할 때 영토 의무 의료 보험 기금은 활동에 대한 통제에 대한 정보가 포함 된 의료 보험 조직에 청구를 보냅니다. 의료 보험 기관:

a) 의무 의료 보험의 영토 기금 위원회의 이름;

b) 의료보험기관의 검사일(기간)

c) 의무 의료 보험의 영토 기금 위원회의 구성;

d) 통제를 조직하고 수행하기 위해 보험 의료 조직의 활동을 모니터링하는 기반이 되는 규제 법적 행위와 통제를 수행하는 이유

e) 보험 의료 조직이 통제를 조직하고 수행해야 하는 계약상의 의무를 부적절하게 이행한 사실, 이는 재검사 행위를 나타냅니다.

f) 확인된 위반 사항에 대한 보험 의료 기관의 책임 측정

g) 신청서(재심사 행위 사본 등).

청구서는 의무 의료 보험의 영토 기금 이사가 서명합니다.

청구 실행은 의무 의료 보험의 영토 기금에 통보 된 보험 의료 기관이 수령 한 날로부터 30 근무일 이내에 수행됩니다.

48. 의무 의료 보험의 영토 기금이 건강 및 경제 검사 또는 의료 품질 검사 중에 보험 의료 기관이 놓친 위반 사항을 재심사하는 동안 밝혀진 경우 보험 의료 기관은 권리를 상실합니다. 의료 지원의 결함 및/또는 의료 제공의 차질로 인해 의료 기관에 적용된 조치를 사용합니다.

49. 재검사 행위에 의해 결정된 금액의 기금은 의무 의료 보험의 영토 기금 예산 수입으로 의료 기관에 의해 반환됩니다. 의무 의료 보험 재정 지원에 관한 계약에 따라 보험 의료 기관에 제재가 적용됩니다.

50. 지역 의무 의료 보험 기금은 보험 의료 기관이 수행한 통제 결과를 기반으로 피보험자, 그 대리인 및 기타 의무 의료 보험 대상의 신청을 분석합니다.

VII. 통제 대상의 상호 작용

51. 영토 의무 의료 보험 기금은 러시아 연방 구성 기관의 영토에서 통제 주체의 상호 작용을 조정하고 통제 기능 및 피보험자의 권리 보호를 보장하는 조직 및 방법론 작업을 수행하며 조정합니다. 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 따라 의료를 제공하는 의료 기관의 보험 의료 기관이 검사하는 계획을 포함하여 통제를 조직하고 수행하는 측면에서 보험 의료 기관의 활동에 대한 계획.

계약 연도 동안 의무 의료 보험에 따라 의료 제공 및 지불에 대한 계약에 따라 의료를 제공하는 의료 기관의 보험 의료 기관에 의한 검사 계획을 포함하여 조직 및 통제 측면에서 보험 의료 기관의 활동 계획 의무 의료 보험의 영토 기금으로 수정 및 보완될 수 있습니다.

52. 의료기관은 의료·경제적 검사 및 의료의 질에 대한 심사를 할 때 관련 요청, 의료, 회계, 보고 및 기타 문서를 받은 날로부터 5영업일 이내에 의료의 질에 관한 전문의 및 전문가를 제공한다. , 필요한 경우 내부 및 부서 품질 관리 의료의 결과.

53. 연방법 제 40 조 8 항에 따라 의료 기관은 전문 전문가 및 의료 품질 전문가가 건강 및 경제 검진, 건강 검진을 수행하는 데 필요한 자료에 접근하는 것을 막을 권리가 없습니다. 의료의 질에 대한 정보를 제공해야 하며 요청된 정보를 제공할 의무가 있습니다.

54. 통제 행사에 관련된 직원은 공개에 대한 책임이 있습니다. 기밀 정보러시아 연방 법률에 따라 제한된 액세스.

55. 연방법 제 42 조에 따라 의료 기관과 의료 보험 기관 간의 통제 과정에서 발생하는 분쟁 및 갈등의 해결은 의무 의료 보험의 영토 기금에서 수행됩니다.

위원회는 논쟁의 여지가있는 갈등 문제를 해결 한 결과, 조직의 위반 및 통제 수행, 의료 제공에 대해 의료 분야에서 러시아 연방 주제의 이해 관계자와 집행 기관에 알립니다. 의료기관.

Ⅷ. 관리 결과의 회계 및 사용

56. 수행 된 통제 결과에 대한 보고서는 보험 의료 기관이 의무 의료 보험의 영토 기금에 제공합니다.

보험 의료 기관과 의무 의료 보험의 영토 기금은 통제 행위를 기록합니다.

기록 문서는 의료 및 경제적 통제 행위의 기록부(이 절차의 부록 2), 의료 및 경제적 검사 및 의료 품질 검사일 수 있습니다.

행위 형태의 통제 결과는 근무일 기준 5 일 이내에 의료 기관으로 이전됩니다.

실시 가능 전자 문서 관리전자 서명을 사용하여 제어 대상 간에.

57. 의료 보험 기관 / 의무 의료 보험의 영토 기금 대표가 행위를 의료 기관에 직접 전달하는 경우 행위의 모든 사본에는 수령인의 날짜와 서명을 나타내는 영수증이 표시됩니다. 우편으로 행위를 보낼 때 지정된 문서는 통지와 함께 등기 우편 (재고 포함)으로 보내집니다.

신뢰성(진위성), 무단 액세스 및 왜곡에 대한 보호가 보장되는 경우 이 행위를 전자 형식으로 의료 기관에 보낼 수 있습니다.

58. 의료기관의 장 또는 그 대리인이 그 행위를 받은 날부터 15영업일 이내에 그 행위를 심의한다.

의료기관이 의료기관에 적용되는 행위 및 조치에 동의하는 경우 행위의 모든 사본에는 의료기관의 장이 서명하고 날인한 후 사본 1부를 의료기관의 의료보험기관/영토기금으로 송부합니다. 의무 의료 보험.

의료기관이 해당 행위에 동의하지 않는 경우 서명된 법안은 동의하지 않는 프로토콜과 함께 의료보험기관에 반환됩니다.

59. 통제 대상의 활동 분석을 기반으로 의무 의료 보험에 대한 영토 기금은 의료의 질을 개선하고 의무 의료 보험 자원을 효율적으로 사용하는 데 기여하는 제안을 개발하고 구성 기관의 집행 기관에 알립니다. 의료 및 영토 기관 분야의 러시아 연방 연방 서비스건강 및 사회 개발 분야의 감독.

60. 연방법 제31조에 따라 피보험자의 건강에 해를 끼친 자에 대한 청구 또는 소송에서 의료보험기관이 제공한 의료비를 지급하는 비용을 상환하기 위해, 관련 법률에 의해 작성된 의료 품질 검사 결과를 기반으로 수행됩니다.

IX. 피보험자에게 통지하는 절차

의료 제공에서 확인된 위반에 대해

의무적 인 영토 프로그램에 따라

건강 보험

61. 저렴하고 고품질의 의료 서비스를 받을 권리를 보장하기 위해 피보험자는 의료 기관, 의료 보험 기관, 지역 의무 의료 보험 기금으로부터 의무 영역 프로그램에 따라 의료 제공에서 확인된 위반 사항에 대해 알립니다. 관리 결과를 포함한 의료 보험.

62. 연방 의무 의료 보험 기금, 영토 의무 의료 보험 기금 및 보험 의료 기관의 시민의 항소 작업은 2006 년 5 월 2 일 연방법 N 59-FZ "에서 신청을 고려하는 절차에 따라 수행됩니다. 러시아 연방 시민" 및 시민의 항소 작업을 규제하는 기타 규제 법적 행위.

63. 의료보험기관 또는 영토의무의료보험기금이 피보험자 또는 그 대리인으로부터 의료 제공에 관한 불만을 접수한 경우 부적절한 품질의료 품질 검사 결과에 따라 불만 사항을 고려한 결과가 그의 주소로 발송됩니다.

64. 의무 의료 보험 프로그램의 시행에 참여하는 의료 기관의 시행을 위해 보험 의료 기관 대표의 서비스를 조직하는 보험 의료 기관에서, 보험 의료 기관의 대표는 피보험자의 권리와 정당한 이익을 보호하기 위해 노력합니다. 피보험자의 권리 보호 및 통제 결과에 관한 정보 자료의 준비 및 배치에 참여하고 의료 기관에서 의료를 받는 피보험자에게 권리에 대한 정보 및 설명 자료를 제공합니다.

X. 의료기관 제재 절차

통제 중 확인된 위반 사항에 대해

65. 연방법 제 41 조 1 항에 따라 의료 및 경제 관리, 건강 및 경제 검사, 의료 품질 검사 결과에 따라 지불하지 않는 금액은 지불 자금에서 원천 징수됩니다. 의료기관에서 제공하는 의료행위에 대해 또는 의무의료보험에 따른 의료제공 및 지급계약에 따라 의료보험기관에 반환 대상이 되는 경우, 의료비 지급을 거부하거나 지급을 감면하는 사유 목록 이 절차에 따른 의료 서비스.

66. 의무 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약 및 의료 비용 지불 거부 (의료비 감소) 이유 목록에 따른 통제 결과는 다음과 같습니다.

a) 다음과 같은 형태의 의료 서비스 미지급 또는 지불 감소:

의료 금액 지불 대상 계정 등록부에서 직위 제외;

보험 사건에 제공된 의료 비용의 백분율로 지불을 위해 제출된 금액의 감소;

보험 의료 기관에 지불하지 않는 금액의 반환;

b) 의료 기관이 부적절한 품질의 의료 서비스를 제공하지 않거나 시기 적절하게 제공하거나 제공한 경우(의료의 결함 및/또는 의료 제공의 위반이 밝혀진 보험 사건의 경우) 벌금을 지불합니다.

67. 의료 서비스의 확인된 결함 및/또는 조항의 위반 유형에 따라 이 섹션의 단락 66의 하위 단락 b)에 따라 의료 기관의 의료 서비스 지불 미지급 또는 지불 감소 개별적으로 또는 동시에 적용할 수 있습니다.

의료 서비스의 결함 및/또는 의료 제공의 위반:

계획에 따라 피보험자에게 제공되는 의료 제공 조건 위반과 관련된 결함(의료 기관이 러시아 연방 법률의 규정을 준수하지 않는 경우 보험 의료 기관에서 드러냄, 절차 의료 제공, 이러한 조건을 규제하는 의료 제공 및 지불에 대한 계약(계획된 치료의 시기 및 가용성, 입원 징후가 있는 경우 경로 포함)

피보험자의 건강에 해를 끼치는 것과 관련된 결함(기계적, 신체적, 화학적, 생물학적, 정신적 및 기타 요인의 작용으로 인한 신체적 상해, 질병, 병리학적 상태로 표현되는 건강 상태가 악화되는 경우) 외부 환경, 건강 상태의 악화를 야기한 경우의 조치 없음);

러시아 연방 법률에 의해 설정된 방식으로 입증 된 허용 된 윤리적 표준 및 행동 원칙을 준수하지 않는 경우 의료 기관 직원이 의료 윤리 및 의무를 위반한 경우 의료 종사자그들의 직업적인 의무를 수행함에 있어서;

의료 서비스 제공 절차, 의료 표준 및 ( 또는) 의료 또는 조기 문제에 따른 임상 권장 사항(치료 프로토콜)은 임상적 관점에서 임상적 효과가 없는 경우 치료 조치의 종료가 완전히 또는 부분적으로 준수되지 않는 경우 설정됩니다(둘 다 피보험자에게 제공되는 의료의 감소 및 초과 방향) 필수 요구 사항, 법으로 규정러시아 연방, 연방 집행 기관의 규제 법적 행위 및 환자의 건강 상태를 고려하지 않고 생성된 행위(금기 사항 또는 개별 징후, 기억 상실 데이터의 존재에 대한 정보);

의료기관의 과실로 인한 치료의 연속성, 부당하거나 비핵심적인 피보험자의 입원 , 의료 및 진단 조치를 위해 24시간 병원에 입원하거나 이러한 유형의 지원을 제공할 적절한 면허가 없는 의료 기관 또는 부서에 입원해야 하는 환자에 대한 의학적 징후가 없는 경우(기술 구현 ));

의인성 질환의 발병(사람의 건강이 악화되거나 의학적 효과의 부작용으로 인해 새로운 질병이 발생할 때 감지됨);

의료 기관에서 피보험자에게 의료 제공을 확인하는 기본 의료 문서를 제출하지 않는 객관적인 이유가 없는 경우(예외: 승인된 기관의 문서 철회, 피보험자의 공식 요청 존재) 대표자) 러시아 연방 법률에 의해 설정된 절차에 따라 작성);

문서 작업을 어렵게 만들고 의료 품질 검사를 방해하며 피보험자의 건강 상태, 양, 성격 및 상태의 역학을 평가하는 것을 불가능하게 만드는 기본 의료 문서 실행의 결함 의료 제공 (의료 기관이 의료 문서 발급 규칙을 위반하는 경우 보험 의료 기관에서 공개).

68. 의료 제공의 양, 조건, 품질 및 조건에 관한 계약상의 의무 위반이 감지되면 보험 의료 기관은 의료 제공에 대한 의료 기관의 비용을 부분적으로 또는 완전히 상환하지 않고 후속 지불을 줄입니다. 의료 서비스의 식별된 결함 및/또는 의료 제공 위반의 금액으로 의료 조직의 계정을 계산하거나 의료 보험 조직에 금액을 반환해야 합니다.

관리 결과에 따라 지급하지 아니할 금액은 의료기관이 제공한 의료비 지급을 위하여 지급한 금액에서 원천징수하거나 제공약정에 따라 의료보험기관에 반환하여야 한다. 의무 의료 보험에 따른 의료비 지급.

69. 의료기관이 제공하지 않거나, 적시에 제공하거나, 품질이 좋지 않은 의료를 제공한 경우, 의료기관은 의료비 지급거부(감면)이유 목록(본 절차 부록 8)에 따라 벌금을 부과합니다. 다음을 포함하는 주문의 기초:

a) 제목(처방전의 번호 및 날짜, 발급 장소, 통제를 수행한 조직 및 벌금이 적용되는 의료 조직의 이름)

c) 규정 부분(이 절차의 부록 8에 따른 의료 제공의 의료 결함/위반, 벌금 금액 및 기한);

d) 마지막 부분(러시아 연방 법률에 따라 명령에 항소할 가능성, 통제를 수행한 조직의 책임자(차장) 서명).

70. 같은 진료의 경우 요양비 지급을 거부하거나 요양비 감면 사유가 2가지 이상 있는 경우, 그 중 1가지 - 가장 중요한 사유가 의료기관에 해당하는 경우 지불하지 않거나 지불을 거부합니다. 하나의 보험 사건에 대한 의료 서비스에 대한 불완전한 지불 금액은 합산되지 않습니다.

71. 의료 서비스에 대한 미지급 또는 불완전한 지불, 의료 기관이 제공하지 못한 벌금에 대한 지불, 부적절한 품질의 의료 서비스를 적시에 제공하거나 제공한다고 해서 의료 기관이 피보험자에게 보상하는 것을 면제하지 않습니다. 러시아 연방 법률에 의해 설정된 방식으로 의료 기관의 잘못으로 인한 피해.

72. 통제 중에 확인된 위반에 대해 의료 기관에 제재를 적용한 결과 받은 기금은 연방법에 따라 사용됩니다.

XI. 의료기관의 이의신청

보험 의료 기관의 결론

통제 결과에 따라

73. 연방법 제 42조에 따라 의료기관은 관리 결과에 따라 보험의료기관의 진단서를 받은 날로부터 근무일 15일 이내에 보험의료기관의 체결에 대해 이의를 제기할 수 있는 권리가 있습니다. 추천된 샘플(이 명령의 부록 9)에 따라 영토 의무 의료 보험 기금에 청구서를 보내 조직.

청구는 서면으로 이루어지며 필요한 자료와 함께 의무 의료 보험의 영토 기금으로 보내집니다. 의료 기관은 의무 의료 보험의 영토 기금에 제공해야합니다.

a) 주장의 입증

b) 각 분쟁 사례에 대한 질문 목록

c) 의료 조직의 의료에 대한 내부 및 부서 품질 관리 자료.

74. 영토 의무 건강 보험 기금은 청구 접수일로부터 30 근무일 이내에 의료 기관에서받은 문서를 고려하고 반복적 인 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 조직합니다. , 연방법 제 42 조 4 항에 따라 영토 기금의 결정에 의해 공식화됩니다.

75. 의료 기관의 정확성을 인정한 영토 의무 건강 보험 기금의 결정은 미지급, 의료비 불완전 지불 및 / 또는 지불에 대한 결정의 취소 (변경)의 근거입니다. 의료 기관은 1차 의료 및 경제 검사 및/또는 의료 품질 검사 결과에 근거하여 부적절한 품질의 의료 서비스를 제공하지 않거나 시기 적절하게 제공하거나 제공하지 않은 것에 대해 벌금을 부과합니다.

영토 의무 건강 보험 기금은 재심사 결과에 대한 결정을 의료 보험 조직과 의무 의료 보험의 영토 기금에 청구를 보낸 의료 조직에 보냅니다.

분쟁 사례를 고려한 결과에 따른 자금 조달 변경은 보험 의료 기관에서 근무일 기준 30 일 이내에 (보고 기간 동안 의료 기관과 최종 합의하는 동안) 수행됩니다.

XIII. 의료와 경제를 수행하는 직원

의료의 질에 대한 검사 및 검사

78. 연방법 40조 5항에 따라 의료 및 경제 검진은 해당 의료 분야에서 5년 이상의 경력을 가진 의사로서 적절한 전문 교육을 받은 전문 전문가가 수행합니다. 의무 의료 보험 분야에서의 활동.

79. 전문가의 주요 업무는 다음과 같다.

a) 의료 제공의 실제 조건, 제공된 의료 서비스 양의 준수를 설정하여 의무적 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약 조건에 따라 제공된 의료의 준수 여부를 모니터링합니다. 의료 기관의 기본 의료 및 회계 문서의 기록으로 지불;

b) 의료의 질에 대한 조사를 조직하고 실시하는 데 참여하고 적절한 품질의 의료를 받을 수 있는 피보험자의 권리를 보장합니다.

80. 전문가의 주요 기능은 다음과 같다.

a) 피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 실제 데이터를 의료 제공 절차 및 의료 기준, 제공에 대한 임상 권고(치료 프로토콜)와 비교하여 보험사고에 대한 의료 규모를 선택적으로 제어합니다. 의료;

b) 의료 품질 검사를 위한 사례 선택 및 구현 필요성 입증, 의료 품질 전문가가 의료 품질 검사를 수행하는 데 필요한 문서 준비

c) 의료 품질 검사를 위한 방법론적 기반에서 사용하는 자료 준비(의료 제공 절차 및 의료 표준, 임상 프로토콜, 지침및 기타);

d) 일반화, 의료 품질에 대해 전문가가 준비한 결론 분석, 확립된 형태의 행위 준비 또는 확립된 형태의 행위 준비 참여

e) 피보험자에 대한 피해 보상 및 의료 기관에 적용되는 제재에 대해 의료 기관에 대한 청구 또는 소송 제기 제안 준비

f) 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 결과에 대한 의료 조직 관리의 숙지

g) 통제 결과의 일반화 및 분석, 대상 및 주제별 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 시행을 위한 제안서 준비

h) 제공된 의료 서비스의 조직, 조건 및 품질에 대한 피보험자의 만족도 평가.

81. 연방법 제 40 조 7 항에 따른 의료의 질에 대한 검사는 의료의 질에 대한 전문가가 수행하며, 이는 높은 수준의 의료 전문가입니다. 전문적인 교육, 전문의의 인정 증명서 또는 전문의의 증명서, 관련 의료 전문 분야에서 최소 10년의 경력과 의무 의료 보험 분야의 전문가 활동 훈련을 받은 자로서 의료 품질 전문가의 영토 등록부에 포함됨 케어(이 섹션의 단락 84).

의료의 질 전문가는 졸업장, 전문의 인정 증명서 또는 전문의 증명서로 결정되는 주요 의료 전문 분야의 의료 품질 검사를 수행합니다.

의료의 질을 조사할 때 의료의 질 전문가는 익명/비밀을 유지할 권리가 있습니다.

82. 의료 품질 전문가의 주요 임무는 의료 기관 선택의 정확성, 계획 달성 정도 평가를 포함하여 의료 결함을 식별하기 위해 의료 품질 검사를 수행하는 것입니다. 결과, 의료에서 확인된 결함의 인과 관계를 설정하고 의무적 건강 보험에서 의료 품질 개선을 위한 전문가 의견 및 권장 사항을 작성합니다.

의료의 질에 관한 전문가는 그가 소속된 의료기관 또는 기타의 의료기관에서 의료의 질을 평가하는 일에 관여하지 않는다. 계약 관계, 그리고 환자가 의료의 질에 관한 전문가가 참여한 치료에서 그의 친척 또는 환자인 경우 의료의 질에 대한 검사를 거부할 의무가 있습니다.

83. 의료의 질을 심사할 때의 의료의 질 전문가:

a) 필요한 경우 치료 및 진단 과정에 대한 설명이 포함된 의료 문서를 사용하여 환자를 검사합니다.

b) 의료 품질 검사가 수행되는 의료 기관 관계자의 요청에 따라 사용된 규제 문서(의료 제공 절차 및 의료 표준, 임상 프로토콜, 방법론적 권고)에 대한 정보를 제공합니다. 밖으로;

c) 의료 윤리 및 의무론의 규칙을 준수하고 의료 기밀을 유지하며 임시 사용을 위해 받은 의료 문서의 안전을 보장하고 의료 품질 검사 주최자 또는 의료 기관에 적시에 반환합니다.

d) 의료의 질에 대한 대면 검사를 수행할 때(이 절차의 섹션 V의 36항), 주치의 및 의료 기관의 경영진과 의료 품질 검사의 예비 결과에 대해 논의합니다. 의료.

84. 의료 품질 전문가의 영역 등록에는 러시아 연방 구성 기관의 통제 프레임워크 내에서 의료 품질 검사를 수행하는 의료 품질 전문가에 대한 정보가 포함되어 있으며 통합 의료 품질 등록의 한 부분입니다. 전문가.

의료 품질 전문가의 영토 등록 유지는 통일 된 조직, 방법론, 소프트웨어 및 기술 원칙에 따라 연방법 34 조 7 부 9 항에 따라 영토 의무 건강 보험 기금에 의해 수행됩니다.

의료 품질 전문가의 영토 등록 유지 위반에 대한 책임은 의무 의료 보험의 영토 기금 이사가 부담합니다.

연방법 제 33 조 8 부 11 항에 따라 연방 기금의무 건강 보험 단일 레지스터의료 품질 전문가의 영토 등록부의 전자 데이터베이스 세트인 의료 품질 전문가.

MHIF의 규범적 법적 행위의 수를 인식하는 경우

연방 의무 의료 보험 기금의 규제 법적 행위를 러시아 연방 법률에 맞추기 위해 다음을 명령합니다.

부록에 따라 무효가 된 연방 의무 의료 보험 기금의 규제 법률 목록을 승인하십시오.

그리고 약. 이사
D.V. 라이하르트

신청
MHIF의 명령에
2008년 10월 29일자 제230호

스크롤
의무 건강 보험을 위한 연방 기금의 규범적 법적 행위

1. "급여명세서 1994년 1월 21일자 의무 의료 보험 기금이 승인한 연방 및 준주 의무 의료 보험 기금에 대한 기부금;

4. 1997년 3월 13일자 MHIF 명령 N 27 "개선 및 추가 조치개발 정보 시스템옴";

5. 1997년 3월 28일자 MHIF 명령 N 35 "시민의 편지, 불만 및 제안에 대한 작업 조직";

6. 1997년 5월 29일자 MHIF 명령 N 49 "시민의 서면 및 구두 신청서 등록, 통과 및 분석 절차";

7. 1997년 6월 24일자 의무 의료 보험 기금 명령 N 59 "고정 자산 회계, 의무 의료 보험의 영토 기금에서 수령 및 상각 절차"("회계 방법론적 권고"와 함께) 고정 자산의 경우 영토 기금 의무 의료 보험의 고정 자산 수령 및 상각을 회계에 기록하는 절차", MHIF의 방법론 위원회가 승인한 프로토콜, 1997.01.31 일자 N 1);

8. 1997년 8월 5일자 MHIF 명령 N 69 "보고 양식 승인 시"(1997년 7월 30일자 러시아 보건부의 서한과 함께 N 2510 / 5757-97-23);

9. 1998년 3월 25일자 MHIF 명령 N 33 "강제 의료 보험 시스템의 정보화를 위한 전문가 및 조정 위원회의 설립에 관한";

10. 2004년 4월 26일자 MHIF 명령 N 27 "표준 소프트웨어의 복제 및 운영에 관한";

11. "검사 수행을 위한 방법론적 권고 사용 목적조치 이행을 위해 의무 의료 보험의 영토 기금이받은 자금 사회적 지원의약품 제공을 위한 특정 범주의 시민", 2005년 12월 29일자 MHIF 승인 N 6790/101i;

12. 2005년 7월 12일의 MHIF 명령 N 69 "2005년 5월 24일의 MHIF 명령에 추가할 때 N 51 "2004년 12월 30일의 MHIF 명령에 변경 및 추가할 때 N 91 "조직에 특정 범주의 시민에게 필요한 의약품을 제공하기 위한 정보 교환";

13. 2005년 7월 15일자 MHIF 명령 N 72 "2005년 7월 12일자 MHIF 명령 정지 N 69 "2005년 5월 24일자 MHIF 명령에 대한 개정안 도입 N 51" 소개 2004년 12월 30일의 MHIF 명령에 대한 수정 및 추가 N 91 "특정 범주의 시민에게 필요한 의약품을 제공하기 위한 정보 상호 작용 조직";

14. 2005년 9월 1일자 MHIF 명령 N 86 "계정과목표로의 전환 예산 회계, 2004년 8월 26일자 러시아 재무부 명령에 의해 승인됨 N 70n ";

15. 2005년 9월 1일자 MHIF 명령 N 87 "2004년 8월 26일자 러시아 재무부 명령에 의해 승인된 예산 회계 계정과목표로의 의무 의료 보험 자금 이체 N 70n";

16. 2005년 10월 20일자 MHIF 명령 N 103 "러시아 연방 정부 명령";

17. 2006년 7월 2일자 MHIF 명령 N 15 "작업반 설립에 관하여";

18. 2006년 2월 14일자 MHIF 명령 N 21 "2005년 12월 28일 MHIF 명령에 대한 수정 및 추가 도입에 대해 N 29 "특정 범주에 대한 사회적 지원 조치 이행을 위한 기금 기록 등록부 승인 시 의약품 제공을 위한 시민의 수";

19. 2006년 2월 16일자 MHIF 명령 N 23 "제출 시 예산 보고 2005년 영토 CHI 기금";

20. 2006년 9월 21일자 의무 의료 보험 기금 명령 N 118 "강제 의료 보험의 영토 기금에 의한 처방전 등록부 자동 검사 수행에 대한 방법론적 권고 승인 시 약국가를받을 자격이있는 시민에게 공개 사회 지원일련의 사회 서비스 형태로";

21. 2006년 9월 21일자 MHIF가 승인한 지역 MHI 기금에 의해 "사회 서비스의 형태로 국가 사회 지원을 받을 자격이 있는 시민에게 분배된 의약품 처방 등록부의 자동 검사 수행을 위한 방법론적 권고";

2017년 2월 22일자 연방 의무 의료 보험 기금 명령 No. 45 2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금 No. 230”(발효하지 않음)

2010년 11월 29일 연방법 No. 326-FZ "On Compulsory Medical Insurance in the Russia"(Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, No. 49, Art. 6422; 2011, No. 49)의 9장에 따라 , 7047, 2012, 49, 6758, 2013, 27, 3477, 48, 6165, 2016, 1, 52조) 및 볼륨의 구성 및 제어를 개선하기 위해 , 의무 건강 보험에 따른 의료 제공의 조건, 품질 및 조건, 본인은 다음을 명령합니다.

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금 No. 230의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 서비스 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차를 수정합니다. 2011년 1월 28일 러시아 연방 법무부, 등록 번호 19614) 2011년 8월 16일자 연방 의무 의료 보험 기금 명령 제144호(러시아 연방 법무부에 12월 9일 등록, 2011, 등록 번호 22523), 2015년 7월 21일자 연방 의무 의료 보험 기금 번호 130(2015년 7월 27일 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 번호 38182) 명령에 따라 2015 년 12 월 29 일자 연방 의무 의료 보험 기금 No. 277 (2016 년 1 월 27 일 러시아 법무부에 등록됨, 등록 번호 ep No. 40813), 이 명령의 부록에 따릅니다.

신청
연방 기금의 명령에 따라
의무 건강 보험
2017년 2월 22일자 45호

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund) 명령 No. 230에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 조직 및 모니터링 절차의 변경, 시기, 품질 및 조건

1. 단락 10에서 "(강제 의료 보험 정책이 발행된 영역에서 러시아 연방의 구성 법인 외부에서 피보험자에게 제공되는 의료 비용을 지불할 때 통제 제외)"라는 문구가 삭제됩니다.

3. 17항에서 "이 절차의 51항에 따라 의무 의료 보험의 영토 기금이 동의한 의료 기관의 보험 의료 기관의 검사 계획에 따라 결정되며"는 제외됩니다.

4. 제19조의 1항은 다음과 같이 기술한다.

"19. 계획되거나 대상이 된 의료 및 경제 검사의 결과를 기반으로 전문 전문가는 두 개의 사본으로 의료 및 경제 검사 행위를 작성합니다. 의무 의료 보험.

5. 제21항에서 "검증에 의하여 수행한다"란 뒤에 "(자동화시스템을 사용하는 경우를 포함한다)"를 추가한다.

a) "이 절차의 51항에 따라 의무 의료 보험의 지역 기금이 동의한 의료 기관의 보험 의료 기관의 검사 계획에 의해 결정되며"라는 문구는 삭제됩니다.

b) 숫자 "0.8"은 숫자 "0.5"로 대체됩니다.

8. 단락 33의 하위 단락 "평균 치료 기간" 뒤에 "단축 또는 연장 치료 기간"이라는 단어를 추가합니다.

9. 제34조제b호에서 "나이, 성별, 기타 특성으로 구분한다"는 문구를 삭제한다.

10. 제37항은 다음과 같이 기술한다.

37. 의료 품질 검사를 수행한 의료 품질 전문가는 의료 품질 검사의 수행 및 결과에 대한 설명이 포함된 전문가 의견(이 절차의 부록 11)을 작성합니다. 의료의 질에 대한 검사 행위가 작성되는 근거.

진료에 하자가 없는 경우 / 진료 제공에 위반사항이 없는 경우(요양비 지급거부사유 목록에 의거(요양비 감면) 진료의 질을 심사하는 행위 이 절차의 부록 6에 따라 작성됩니다.

진료비 지급거부사유 목록에 의거(요양비 감면) 진료의 하자/위반이 발견된 경우 진료의 질에 대한 심사행위 이 절차의 부록 5에 따라 작성됩니다.

연방법 제 40 조 파트 9 및 10에 따라이 절차의 부록 5에 따라 작성된 의료 품질 검사 결과는 의료 기관에 제공된 조치를 적용하기위한 기초입니다 연방법 제 41 조에서 의무 건강 보험에 대한 의료 서비스 제공 및 지불 계약 조건 및 의료 비용 지불 거부 사유 목록 (의료 비용 감소) (이 부록 8 절차).

보험 의료 기관은 의료 품질 검사 행위에 기초하여 의료 품질 개선을 위한 제안서를 작성하고 의료 제공의 위반을 제거하기 위한 조치 계획이 첨부된 의무 의료 보험의 영토 기금으로 보냅니다. 의료기관에서 제출한 의료의 질을 심사한 결과로 확인된 의료 . .

11. 제43항은 다음과 같이 기술한다.

8% - 24시간 병원에서;

0.8% - 외래 진료 포함;

b) 의료의 질에 대한 1차 검사의 수에서 다음보다 작지 않아야 합니다.

0.5% - 외래 진료 포함;

1.5% - 의료 기관 이외의 응급 의료.

역년 동안 의무 의료 보험 분야에서 운영되는 모든 보험 의료 기관은 모든 의료 기관의 의료 사례에서 재심사를 받아야합니다.

12. 제52항에서 "관련 의료요청" 뒤에 "전자의무기록을 사용할 때 전자적 형태로 포함한다"라는 문구를 추가한다.

13. 단락 57은 다음 단락으로 보완됩니다.

a) 두 번째 단락에서 "및 1부"라는 단어 뒤에 "의료 품질 검사의 결과로 확인된 의료 제공 위반을 제거하기 위한 조치 계획과 함께"라는 단어를 추가합니다.

15. 단락 66의 "b"호에서 "(의료상의 결함 및 / 또는 의료 제공의 위반이있는 보험 사건의 경우)"라는 단어는 제외됩니다.

a) 첫 번째 단락은 "이 절차의 단락 58 및 단락 74(있는 경우)에 대한 불일치 프로토콜(있는 경우)을 고려한 결과를 고려하여"라는 문구로 보완되어야 합니다.

b) 세 번째 단락은 "응급 형태로 응급 의료를 제공할 때 구급차 팀의 도착을 위한 정해진 시간 초과"라는 문구로 보완되어야 합니다.

18. 단락 77은 다음 단락으로 보완됩니다.

"보험 장소의 영토 의무 의료 보험 기금이 의료 및 경제 조사 및 / 또는 의료의 질 조사 결과에 동의하지 않는 경우 영토 의무 의료 보험 기금은 전문 전문가의 후보에 동의하고 / 또는 의료의 질과 의료 장소의 영토 기금에 대한 전문가가 적절하게 재검토합니다.

19. 이 절차의 부록 3, 5에서 "(대상)"이라는 단어가 삭제됩니다.

20. 이 절차의 부록 6에서:

연방 의무 의료 보험 기금 명령 초안 "연방 의무 의료 보험 명령에 의해 승인 된 의무 의료 보험에 따른 의료 지원 제공을위한 양, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직하고 수행하는 절차에 대한 수정 사항 2010년 12월 1일자 기금 N 230”(2016년 12월 27일 연방 의무 의료 보험 기금 준비)

프로젝트 서류

2010년 11월 29일 연방법의 9장에 따라 N 326-FZ "러시아 연방 의무 의료 보험"(Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 49, Art. 7047, 2012, N 49, 항목 6758, 2013, N 27, 항목 3477, N 48, 항목 6165, 2016, N 1, 항목 52) 및 볼륨, 조건, 품질 및 조건의 조직 및 제어를 개선하기 위해 의무 건강 보험에 따라 의료를 제공

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund)의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공의 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차를 수정합니다. N 230(법무부 등록 2011년 1월 28일 러시아 연방, 등록 N 19614) 2011년 8월 16일자 연방 의무 의료 보험 기금 명령에 의해 수정됨 N 144(2011년 12월 9일 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 N 22523), 2015년 7월 21일자 연방 의무 의료 보험 기금 명령에 의거 N 130(2015년 7월 27일 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 N 38182), 연방 의무 의료 명령 2015 년 12 월 29 일 보험 기금 N 277 (2016 년 1 월 27 일 러시아 법무부에 등록, 등록 번호 ep N 40813) 이 명령의 부록에 따릅니다.

신청
연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 따라
"___"에서 ____________ 2016 N______

변경 사항,
2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund)의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 도입 N 230

a) 하위 단락 "a"는 다음 문구로 명시되어야 합니다.

"a) 동일한 질병에 대한 반복 방문: 15일 이내 - 외래 진료 제공의 경우 30일 이내 - 반복 입원의 경우 이전 호출 순간부터 24 시간 이내에 - 구급차가 다시 호출되었을 때; ";

2. 19항의 첫 번째 단락은 다음과 같이 명시됩니다.

"19. 계획 또는 대상 의료 및 경제 검사의 결과를 기반으로 전문 전문가는 두 개의 사본으로 의료 및 경제 검사 행위 (이 절차의 부록 3 및 10)를 작성합니다. 하나는 의료 기관으로 이전되고 하나는 남아 있습니다 의무 의료 보험의 보험 의료 기관 / 영토 기금에서.

진료에 하자가 없는 경우 / 진료 제공에 위반 사항이 없는 경우(요양비 지급거부사유 목록에 의거(요양비 감면) 의학적, 경제적 전문지식을 적는다. 이 절차의 부록 10에 따라.

진료비 지급거부사유 목록에 의거(요양비 감면) 진료의 하자/위반사항이 발견된 경우에는 건강진단 및 경제진단 등의 행위를 하게 됩니다. 이 절차의 부록 3에 따라.».

3. 제21항에서 "검증에 의해 수행한다"란 뒤에 "(자동화시스템을 이용하는 경우를 포함한다)"를 추가한다.

a) 하위 단락 "e"는 다음 문구로 명시되어야 합니다.

"f) 동일한 질병에 대한 정당한 반복 치료: 15일 이내 - 외래 진료 제공의 경우 30일 이내 - 반복 입원의 경우 이전 호출 순간부터 24 시간 이내에 - 구급차가 다시 호출되었을 때; ";

5. 단락 30에서 숫자 "0.8"은 숫자 "0.5"로 대체됩니다.

6. 33항의 "평균 치료 기간" 뒤에 "치료 기간 단축 또는 연장"이라는 단어를 추가합니다.

7. 제34조제b호에서 "나이, 성별, 기타 특성으로 구분한다"는 문구를 삭제한다.

8. 37항의 2항은 다음과 같이 명시되어야 합니다.

“의료에 하자가 없는 경우/의료 제공에 위반 사항이 없는 경우(의료비 지급거부사유 목록에 의거(요양비 감면), 의료의 질을 심사하는 행위 치료는 이 절차의 부록 6에 따라 작성됩니다.

연방법 제 40 조 제 9 항 및 제 10 항에 따라 연방 의무 의료 보험 기금 (이 절차의 부록 5 ), 법 연방법 제 41 조에 규정 된 조치를 의료 기관에 적용하는 근거, 의무 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약 조건 및 거부 사유 목록 의료비 지불(의료비 감소)(이 절차의 부록 8).

9. 43항의 첫 번째 단락은 다음과 같이 명시되어야 합니다.

“43. 재심사 대상 사례의 수는 이 절차의 단락 40, 41에 따라 수행 사유의 수에 따라 결정되며 다음과 같습니다.

a) 1차 의료 및 경제 검진 횟수에서:

8% - 당일 병원에서;

3% - 의료 기관 이외의 응급 의료;

5% - 24시간 병원에서;

3% - 당일 병원;

1.5% - 의료 기관 이외의 응급 의료.

10. 제52항에서 "관련 의료요청" 뒤에 "전자의무기록을 사용할 때 전자적 형태로 포함한다"라는 문구를 추가한다.

11. 단락 57은 다음 단락으로 보완됩니다.

"의료 기관은 의료 보험 기관이 정해진 기간 내에 조치를 취하지 않는 경우 의무 의료 보험의 영토 기금에 통지합니다."

12. 단락 58은 다음 단락으로 보완됩니다.

“보험의료기관은 이견조항을 접수한 날부터 10영업일 이내에 심의하고, 그 결과를 의료기관에 송부합니다.”

13. 단락 66의 "b"호에서 "(의료상의 결함 및 / 또는 의료 제공의 위반이있는 보험 사건의 경우)"라는 단어는 제외됩니다.

14. 제67조의 세 번째 문단은 "응급형태의 응급의료를 제공할 때 구급차의 도착시간을 초과한다"라는 문구를 추가한다.

a) 하위 단락 "c"는 다음 문구로 명시되어야 합니다.

"c) 분쟁 사건에 대한 내부 통제 자료";

b) 다음 내용이 포함된 단락을 추가합니다.

“부서별 의료 품질 관리 결과(있는 경우)가 청구서에 첨부됩니다.”

16. 절차의 부록 3, 5에서 "(대상)"이라는 단어가 삭제됩니다.

17. 주문서의 부록 6에서:

a) "(예정)"이라는 단어는 "(통합)"이라는 단어로 대체됩니다.

b) "확인된 의료 결함/의료 제공 위반(의료 비용 지불 거부(감소) 이유 목록 - 이 절차의 부록 8에 따름):"은 다음으로 대체됩니다. "검사된 의료 사례:"라는 단어;

c) 표의 "의료 결함 / 위반 코드", "미납 / 지불 감면 대상"및 "벌금 금액, 문지름"열. 들어오지 못하게 하다;

d) “이 중 의료상의 하자/의료 제공에 관한 위반사항이 포함된 것으로 인정되는 문구: ___________________

미지급 / ___ 루블 금액의 _____ 경우 지불 감소가 적용됩니다.

_______________ 문지름의 양으로 _______ 사례에 대한 처벌." 들어오지 못하게 하다.

18. 주문서의 부록 8에서:

a) 포인트 3.11. 들어오지 못하게 하다;

b) 조항 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. 다음 에디션으로 제공됩니다.

“1.1.3. 예정된 진료 대기 시간, 구급차 도착 시간 등 진료 제공 조건 위반”

“3.5. 건강 상태에 긍정적 인 역동성이없는 경우 의료 제공에 대한 위반 (치료 결함, 조기 퇴원 등)으로 인해 피보험자의 의료 요청을 다시 입증해야했습니다. 외래진료 종료일로부터 15일 이내에 동일한 질병에 대한 진료; 병원에서 치료가 완료된 날로부터 30일 이내에 재입원; 이전 호출 순간부터 24 시간 이내에 구급차를 반복 호출하십시오.”;

“4.2. 검사, 검사, 전문가의 상담, 피보험자의 건강 상태, 양, 성격, 의료 제공 조건 및 품질 평가의 역학을 평가할 수 있는 일기 항목의 결과에 대한 기본 의료 문서의 부재 제공된 의료 서비스.";

“4.6. 의료 서비스가 환자에게 제공되었다는 사실을 확인하는 의료 문서에 정보가 없는 경우 의료/의료 서비스 지불 청구서에 포함.

“4.6.1. 관세의 잘못된 적용, 심사 결과에 따른 교체 필요.

19. 명령의 부록 10에서:

a) "(예정)"이라는 단어는 삭제됩니다.

b) 표에서 "의료 결함/위반 코드", "정산 금액" 열을 삭제합니다.

c) "___ 루블의 양으로 ___ 사례의 결함/위반을 포함하는 것으로 인식됨.

건강 및 경제 검진을 위해 제출하지 않음 _____________.

미지급 / __ 루블의 금액으로 ___ 건의 지불 감소가 적용됩니다.

_______________ 루블의 _______ 사례에 대한 처벌. 들어오지 못하게 하다.

문서 개요

의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 대한 수정안 초안이 제출되었습니다.

대상 의료 및 경제 검사를 수행하는 경우가 지정됩니다. 따라서 동일한 질병에 대한 반복적인 이의 제기의 경우 외래 진료를 제공할 때 15일 이내에 수행됩니다. 30일 이내 - 반복적인 입원(현재 - 각각 30일 및 90일) 이전 호출 순간부터 24 시간 이내에 - 구급차를 다시 호출 할 때.

외래 환자를 대상으로 한 의료 제공의 월간 검사량을 0.8%에서 0.5%로 줄이는 것이 제안되었습니다.

재심사 대상의 수를 지정합니다.

보험의료기관이 이의신청서를 접수한 날부터 10일 간의 협의기간을 정합니다.

의료 / 위반의 결함이 감지 된 경우 행위를 작성하는 데 사용되는 양식과 부재시 어떤 양식이 사용되는지가 고정됩니다.

의료의 질에 대한 검사 행위의 형태가 업데이트되고 있습니다. 진료비 지급을 거부하는 사유 목록을 수정하고 있습니다.

2016년

2016 년 11 월 29 일 의무 의료 보험 기금 명령 No. 267 "2014 년 11 월 18 일 연방 의무 의료 보험 기금 명령에 의해 승인 된 관세 계약의 구조 및 내용에 대한 요구 사항에 대한 수정 사항 No. 200"

2015년

2015년 1월 19일자 MHIF 명령 No. 6 "강제 건강 보험 기금의 재정 관리 품질 모니터링 절차 승인"

2015 년 4 월 14 일자 MHIF 명령 No. 64 "관세 계약의 구조 및 내용에 대한 요구 사항 수정"

2015년 7월 21일자 의무 의료 보험 기금 명령 No. 130 2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금 제230호”

2015년 12월 29일자 의무 의료 보험 기금 명령 No. 277 2010년 12월 1일자 의무의료보험기금 제230호”

2014년

2014 년 11 월 18 일자 MHIF 명령 No. 200 "관세 계약의 구조 및 내용에 대한 요구 사항 설정"

2013년

2013 년 3 월 18 일 의무 의료 보험 기금 명령 No. 57 "연방 의무 의료 보험 기금 명령을 무효로 인정하는 경우"
2013년 3월 26일자 MHIF 명령 No. 65 “신고 양식 및 절차 수립에 관하여 임금의무 의료 보험 분야의 의료 기관 직원"
2013 년 6 월 14 일 의무 의료 보험 기금 명령 No. 131 "연방 의무 의료 보험 기금의 특정 규제 법적 행위의 무효화"

2012년

2012 년 4 월 16 일자 MHIF 명령 No. 73 "영토 의무 의료 보험 기금에 의한 의무 의료 보험 분야에서 보험 의료 기관 및 의료 기관의 활동에 대한 통제에 관한 규정 승인"

2011년

2011년 1월 14일자 MHIF 명령 No. 9 "2010년 12월 31일자 러시아 연방 정부 시행령 N 1228"("영토 강제 재정 지원 신청서 제출 절차"와 함께) 근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용에 대한 건강 보험 기금", "근로 시민의 추가 건강 검진 계산을 완료하기 위해 정보 의무 의료 보험의 영토 기금이 제출하는 절차", "유지 절차 근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용 지불에 대한 인보이스 등록 (양식 RD-1)")
2011년 1월 18일자 MHIF 명령 No. 지역 의무 건강 보험 기금 고아 및 어려움에 처한 어린이의 건강 검진 보조금 생활 상황, 및 고아 및 고아 및 고정 시설에 머무르는 어려운 상황에 처한 아동의 건강 검진에 대한 재정 지원 계산을 완료하기위한 정보", "고아 건강 검진 비용 지불 청구서 등록 유지 및 제출 절차 어려운 생활 상황에 처한 고정 시설에 머무르는 어린이).
2011 년 1 월 19 일자 MHIF 명령 No. 12 "고아 및 어린이의 건강 검진과 관련된 비용 지불을 위해 의료 기관이 제출한 청구서의 의료 및 경제 검사를 수행하는 영토 의무 의료 보험 기금 절차 승인시 어려운 생활상황에서 입원환자”
2011 년 1 월 19 일자 MHIF 명령 No. 13 "근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용 지불을 위해 의료 기관이 제출한 청구서의 의료 및 경제 검사를 수행하는 영토 의무 의료 보험 기금 절차 승인시 "
2011 년 8 월 16 일자 MHIF 명령 No. 146 "보고 양식 승인시"
2011 년 8 월 16 일 의무 의료 보험 기금 명령 No. 144 "명령에 의해 승인 된 의무 의료 보험에 따른 의료 지원 제공에 대한 양, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직하고 수행하는 절차에 대한 수정 사항 2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금 No. 230"
2011년 12월 12일자 MHIF 명령 No. 229 "연방 의무 의료 보험 기금의 예산에서 영토 의무 의료 보험 기금의 예산으로 제공되는 보조 사용에 대한 보고서 제출 양식 및 절차 승인"
2011 년 12 월 13 일자 MHIF 명령 No. 230 "의무 의료 보험의 영토 기금에 의한 의료 품질 전문가의 영토 등록을 유지하고 영토 기금의 공식 웹 사이트에 게시하는 절차 승인시 인터넷 의무의료보험”
2011년 12월 19일자 MHIF 명령 No. 235 연방법 "러시아 연방의 의무 의료 보험"
2011년 12월 26일자 MHIF 명령 No. 245 "정격 자금 사용 절차 수정 안전 재고 2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금 No. 227의 명령에 의해 승인된 영토 의무 의료 보험 기금 "

2010년

2010년 1월 1일자 MHIF 명령 No. 230 "강제 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차 승인 시"
2010년 12월 16일자 MHIF 명령 No. 240(2011년 3월 15일 수정) “의료 현대화를 위한 지역 프로그램을 시행하기 위한 자금 사용 보고 절차 및 양식 승인 2011-2012년 기간 동안 러시아 연방의 구성 기관”

2008년

2008년 3월 14일자 보건복지재단 명령 No. 근로 시민 추가 건강 검진을위한 보조금 사용에 대한 보고서 제출 절차", "의료 기관의 근로자 추가 건강 진단 자금 사용에 대한 보고서 제출 절차")
2008 년 3 월 6 일자 MHIF 명령 No. 120 "고아 및 고정 시설에서 부모의 보살핌없이 방치 된 아동의 건강 검진 보조금 사용에 대한 보고서 제출 양식 및 절차 승인시"

치 뉴스

06/08/2018: 2019년 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야 활동 시행

2019년 블라디미르 지역의 CHI 분야 활동 이행에 관한 통지서 제출 절차에 대한 설명

04/19/2018: GBUZVO "Kameshkovskaya Central District Hospital"은 블라디미르 지역의 의무 의료 보험의 영토 기금에 감사를 표했습니다.

블라디미르 지역의 TFOMS에 감사

2017년 1월 24일 : 보험의료기관 선택(대체) 신청 샘플 업데이트 안내

연방 의무 의료 보험 기금은 보험 의료 기관의 선택(교체)을 위한 업데이트된 샘플 신청서를 영토 의무 의료 보험 기금에 보냈습니다.

2016년 8월 1일: CJSC 캐피탈 의료보험 활동 종료에 대해

2016년 8월 1일 의료보험기관 CJSC캐피탈의료보험은 의무의료보험 분야 활동을 중단했습니다.

2016년 5월 26일: 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야에서 연락 센터 개설

2016년 6월 1일부터 의무 의료 보험 분야의 연락 센터가 블라디미르 지역에서 작업을 시작합니다.

블라디미르 지역의 영토 의무 의료 보험 기금

"강제 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차 승인 시"

연방 의무 의료 보험 기금
주문하다
2010년 12월 1일자 No. 230
의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차 승인 시

빨간색으로. FFOMS 주문 2011년 8월 16일자 번호 144

2010년 11월 29일자 연방법 No. 326-FZ "러시아 연방 의무 의료 보험"에 따라 다음을 주문합니다.

1. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하기 위한 첨부된 절차(이하 절차라고 함)를 승인합니다.

2. 의무 의료 보험 및 보험 의료 기관의 지역 기금 장은 의무 의료 보험에 따른 의료 제공에 대한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링할 때 첨부된 절차를 사용합니다.

의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 절차

I. 일반 조항

1. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하기 위한 이 절차(이하 절차라고 함)는 2010년 11월 29일자 연방법 No. 326에 따라 개발되었습니다. -FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"(러시아 연방 수집 법률, 06.12.2010, No. 49, Art. 6422)은 의무 의료 보험 조직 및 모니터링 자금을 조직하고 수행하기 위한 규칙 및 절차를 정의합니다. 의무 의료 보험의 영토 프로그램과 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 의해 설정된 금액과 조건으로 의료 기관이 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 시기, 품질 및 조건.

2. 이 절차의 목적은 의무 의료 보험의 영토 프로그램 및 의무 건강 보험 프로그램의 시행과 관련된 의무 의료 보험에 대한 의료 제공 및 지불.

Ⅱ. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하는 양, 조건, 품질 및 조건을 통제하는 목적

4. 통제 대상은 의무 의료 보험에 따른 의료 서비스의 조직 및 제공입니다. 통제 대상은 영토 의무 건강 보험 기금, 보험 의료 조직, 의료 활동을 수행 할 권리가 있고 의무 의료 보험 분야에서 운영되는 의료 조직 등록부에 포함 된 의료 조직입니다.

5. 통제 목표:

5.1. 의무 의료 보험의 영토 프로그램에 의해 설정된 금액과 조건으로 피보험자에게 의료 서비스를 무료로 제공합니다.

5.3. 피보험자의 건강 상태와 함께 제공되는 의료의 불이행으로 인한 의료의 결함 예방; 통제 결과를 기반으로 가장 일반적인 위반을 분석하고 승인 된 기관의 조치를 취함으로써 의료 및 / 또는 의료 표준, 의료 기술 제공 절차의 비준수 및 / 또는 잘못된 구현;

5.4. 의무 의료 보험 프로그램에 따라 피보험자에게 무료 의료 서비스를 제공하고 지불해야 하는 의무에 대한 보험 의료 기관 및 의료 기관의 이행 확인

5.5. 의료 서비스의 양, 가용성 및 품질에 대한 피보험자의 만족도를 연구할 의무가 있는 보험 의료 기관의 이행을 확인합니다.

5.6. 피보험자 발생 시 의료비 지불을 위한 비용 최적화 및 의무 의료 보험의 보험 위험 감소.

6. 통제는 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 품질 검사를 수행하여 수행됩니다.

III. 의료경제적 통제

7. 2010년 11월 29일 No. 326-FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"(이하 연방법이라고 함)의 연방법 40조 3항에 따른 의료 및 경제 통제 - 설립 지역 프로그램의 의무 의료 보험에 따라 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건에 대한 의료 기관의 지불을 위해 제공된 송장 등록부를 기반으로 피보험자에게 제공되는 의료 서비스의 양에 대한 정보의 준수 의무 의료 보험, 의료 비용 지불 방법 및 의료 비용 지불 관세.

8. 의료 및 경제 통제는 보험 의료 기관의 전문가와 의무 의료 보험의 영토 기금이 수행합니다.

9. 의료 및 경제 통제 기간 동안 의무 의료 보험에 따라 제공되는 모든 의료 사례는 다음을 위해 모니터링됩니다.

1) 의무 의료 보험 분야에서 확립된 정보 교환 절차를 준수하기 위한 계정 등록부의 확인

2) 특정 보험의료기관의 피보험자(지급인)의 신분증

3) 제공된 의료 서비스의 준수 여부 확인:

a) 의무 의료 보험의 지역 프로그램

b) 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건;

c) 의료 활동을 수행하기 위한 의료 기관의 유효한 면허

연방법 제 40 조 9 항 및 10 항에 따라 연방 의무 의료 보험 기금이 설립 한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 의료 및 경제 통제 결과는 조치 적용의 기초입니다. 연방법 제 41 조, 의무 건강 보험에 대한 의료 제공 및 지불 계약 조건 및 의료 비용 지불 거부 사유 목록 (의료 비용 감소) (부록 8 이 절차에 따라), 또한 의료 및 경제 검사를 수행하기 위한 기초가 될 수 있습니다. 의료 품질 검사를 조직하고 수행합니다. 영토 기금의 지시에 따라 의무 의료 보험의 영토 기금 또는 보험 의료 기관이 반복 의료 및 경제 통제, 반복 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 수행합니다 (의료 비용 지불시 통제 제외 의무 건강 보험 정책이 발행 된 영토에서 러시아 연방의 대상이 아닌 피보험자에게 제공됨).

IV. 의료 및 경제 전문 지식

11. 연방법 제 40 조 4 항에 따른 의료 및 경제 전문 지식 - 실제 의료 조건의 준수, 기본 의료 문서 및 회계 및보고의 기록과 함께 지불을 위해 제시되는 의료 서비스의 양 의료 기관의 문서.

12. 의료 및 경제적 전문 지식은 전문 전문가에 의해 수행됩니다(이 절차의 섹션 XIII의 78항).

13. 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 형태로 수행됩니다.

a) 대상 의료 및 경제 전문 지식

b) 계획된 의료 및 경제적 전문성.

14. 대상 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

a) 동일한 질병에 대한 반복 방문: 30일 이내 - 외래 진료 제공 시, 90일 이내 - 재입원 시;

b) 승인된 의료 기준이 없는 질병에 대해 보고 기간 동안 모든 피보험자에 대해 확립된 의료 기준 또는 평균의 50% 이상으로 연장되거나 단축된 치료 기간을 갖는 질병;

c) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 서비스 이용 가능성에 대한 불만 접수.

15. 수행된 의료 및 경제 통제를 기반으로 계획된 의료 및 경제 검사는 의무 의료 보험에 따라 피보험자에게 의료 지원을 제공한 후 한 달 이내에 지불을 위해 제출된 청구서에 대해 수행됩니다. 지불을 위한 인보이스 제시 후 1년 이내에 수행할 수 있습니다.

16. 계획된 건강 및 경제 검사를 수행 할 때 다음을 평가합니다.

c) 의료 기관이 계정 등록 절차를 위반하는 빈도와 성격.

17. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스의 경우 지불을 위해 수락 된 송장 수에서 월간 예정된 건강 및 경제 검진의 양은 의무의 영토 기금에 의해 합의 된 의료 기관의 보험 의료 기관의 검사 계획에 의해 결정됩니다. 이 절차의 섹션 VII의 단락 51에 따른 의료 보험이며,

8% - 입원 치료;

8% - 주간 병원에서 제공되는 의료;

0.8% - 외래 진료.

18. 특정 의료 사례와 관련하여 주제별 기준(예: 수술 후 합병증의 빈도 및 유형, 치료 기간, 의료 서비스 비용), 계획된 주제별 의료 및 경제적 전문 지식에 따라 선택됩니다.

19. 건강 및 경제 검진 결과를 바탕으로 전문 전문가는 의료 및 경제 검진 행위 (이 절차의 부록 3)를 2 부로 작성합니다. 하나는 의료 기관으로 이전되고 하나는 의료 기관에 남아 있습니다. 의무 의료 보험의 보험 기관 / 영토 기금.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 주문 번호 144에 의해 수정됨)

V. 의료의 질 평가

20. 연방법 제 40 조 6 항에 따라 의료 품질 검사는 의료 기술 선택의 정확성 평가를 포함하여 의료 제공의 위반 사항을 식별하는 것입니다. 계획된 결과의 달성 및 의료 제공에서 확인된 결함의 인과 관계 설정.

21. 피보험자에게 제공되는 의료가 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 관한 계약, 의료 제공 절차 및 기준에 따라 준수되는지 확인하여 의료의 질에 대한 검사를 수행합니다. 의료, 확립된 임상 실습.

23. 의료 품질 검사는 다음과 같은 형태로 수행됩니다.

a) 의료의 질에 대한 표적 검사;

b) 의료의 질에 대한 예정된 검사.

24. 의료의 질에 대한 대상 심사는 현행 법률에 의해 결정된 경우 및 제 e)호에 규정된 경우를 제외하고 지불을 위한 보험 사건(의료 서비스) 제공 후 1개월 이내에 수행됩니다. 이 섹션의 단락 25.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 주문 번호 144에 의해 수정됨)

25. 의료의 질에 대한 대상 검사는 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

a) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 이용 가능성 및 품질에 대한 불만 접수

b) 제외. - 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144;

c) 의료 제공 중 사망;

d) 병원 감염 및 질병의 합병증;

e) 근로 연령 및 아동의 장애에 대한 일차적 접근

f) 동일한 질병에 대한 정당한 반복 치료: 30일 이내 - 외래 진료 제공 시, 90일 이내 - 재입원 시;

g) 승인된 의료 기준이 없는 질병에 대해 보고 기간 동안 모든 피보험자에 대해 확립된 기준의 50% 또는 평균을 초과하여 연장되거나 단축된 치료 기간이 있는 질병.

지불 청구서가 제공된 순간부터 의료 품질에 대한 대상 검사를 수행하기 위한 조건은 피보험자 또는 그 대리인의 불만, 사망, 병원 감염 및 질병의 합병증, 1차 장애의 경우 제한되지 않습니다. 노동 연령과 어린이.

27. 피보험자 또는 그 대리인의 불만이 있는 경우 의료 품질에 대한 표적 검사를 수행하는 것은 의료 제공 이후 경과된 시간에 의존하지 않으며 5월 2일 연방법에 따라 수행됩니다. 2006 No. 59-FZ "러시아 연방의 시민 항소 고려 절차" 및 시민 항소 작업을 규제하는 기타 규제 법적 행위.

28. 의료의 질에 대한 대상 검사의 수는 이 절차에 명시된 이유로 필요한 경우의 수에 따라 결정됩니다.

29. 피보험자 그룹에 대한 의료 제공에 대한 양, 조건, 품질 및 조건의 준수를 평가하기 위해 의료 품질에 대한 계획된 검사가 수행되며, 연령, 질병 또는 질병 그룹으로 나누어집니다. , 의료 단계 및 기타 기능, 의무 건강 보험에 따라 제공 및 지불 의료에 대한 계약에 명시된 조건.

30. 의료 품질에 대한 월간 예정된 검사의 양은 이 절차의 섹션 VII의 51항에 따라 의무 의료 보험의 영토 기금에 의해 동의된 의료 조직의 보험 의료 기관의 검사 계획에 의해 결정됩니다. 다음보다 작지 않습니다.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 주문 번호 144에 의해 수정됨)

병원에서 - 완료된 치료 사례 수의 5 %;

주간 병원 - 완료된 치료 사례 수의 3 %;

외래 진료시 - 의료 및 경제 통제 결과에 따라 치료 완료 건수의 0.5 %.

31. 다음과 같이 선택된 의무 의료 보험에 따라 제공되는 의료의 경우 의료 품질에 대한 계획된 검사가 수행됩니다.

a) 무작위 샘플링;

b) 주제적으로 동질적인 일련의 사례에 따라.

주제 선택은 의료 조직의 성과 지표, 구조적 부서 및 전문 활동 영역을 기반으로 수행됩니다.

a) 병원 사망률, 수술 후 합병증의 빈도, 노동 연령 및 어린이의 주요 장애, 반복 입원 빈도, 평균 치료 기간, 의료 서비스 비용 및 기타 지표

b) 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과.

34. 의료 품질에 대한 계획된 주제별 검사는 다음 작업을 해결하는 것을 목표로합니다.

a) 치료 및 진단 과정에서 전형적인(반복적이고 체계적인) 오류의 특성과 원인을 확인하고 설정합니다.

b) 피보험자 그룹에 제공되는 의료의 질을 연령, 성별 및 기타 특성으로 나눈 비교.

상담할 때 신청한 피보험자는 자신의 건강 상태, 의료 제공 절차 및 의료 기준, 의료 제공 및 지불 계약에 대해 제공된 의료 준수 정도에 대해 알려줍니다. 러시아 연방 법률에 따라 자신의 권리에 대한 설명과 함께 의무 건강 보험에 따라 보살핌.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 주문 번호 144에 의해 수정됨)

의료의 질에 대한 검사 행위에 기초하여, 권한 있는 기관은 의료의 질을 개선하기 위한 조치를 취합니다.

VI. 보험 의료 기관의 활동에 대한 통제의 의무 의료 보험의 영토 기금에 의한 시행 절차

의료의 질에 대한 재검토는 동일한 방법으로 첫 번째와 병행 또는 순차적으로 수행될 수 있지만 의료의 질에 대한 다른 전문가에 의해 수행될 수 있다.

40. 재심사 업무는 다음과 같다.

의학적, 경제적 검사 또는 의료의 질에 대한 검사를 최초로 실시한 전문의 또는 의료의 질에 관한 전문가의 결론의 타당성과 신뢰성의 검증

b) 의료의 질에 대한 개별 전문가-전문가/전문가의 활동에 대한 통제.

41. 재심사는 다음과 같은 경우에 한다.

a) 의무 의료 보험의 영토 기금이 의료 보험 조직의 의무 의료 보험 조직에 대한 서류 수표를 수행합니다.

b) 보험 의료 기관에 의한 통제 조직의 위반 탐지;

c) 의료 품질 평가를 수행한 의료 품질 전문가의 의견에 대한 근거 없음 및/또는 신뢰성 없음

d) 보험 의료 기관과 해결되지 않은 의료 기관으로부터 청구 접수(이 절차의 섹션 XI의 단락 73).

42. 영역강제의료보험기금은 업무개시 5영업일 전까지 보험의료기관 및 의료기관에 재검사 사실을 통보한다.

보험 의료 기관-재검사에 필요한 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사의 사본;

의료 조직 - 필요한 경우 의료, 회계 및 보고 및 기타 문서, 건강 관리 기관에서 수행한 결과를 포함하여 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 수정된 43항)

영토 의무 의료 보험 기금은 수령일로부터 30 근무일 이내에 이해 당사자의 참여에 대한 의견 불일치 프로토콜로 행위를 고려합니다.

지정된 계약에 따라 보험 의료 기관의 활동에 위반이 발생하는 경우 영토 의무 건강 보험 기금은 연방법 제 38 조 13 항에 따라 보험 의료 기관에 적용되는 조치를 사용합니다. 의무 의료 보험의 재정 지원에 대한 합의 또는 보험 의료 기관이 의료 기관에 적용한 조치가 부당하다고 인정합니다.

a) 의무 의료 보험의 영토 기금 위원회의 이름;

b) 의료보험기관의 검사일(기간)

c) 의무 의료 보험의 영토 기금 위원회의 구성;

d) 통제를 조직하고 수행하기 위해 보험 의료 조직의 활동을 모니터링하는 기반이 되는 규제 법적 행위와 통제를 수행하는 이유

e) 보험 의료 조직이 통제를 조직하고 수행해야 하는 계약상의 의무를 부적절하게 이행한 사실, 이는 재검사 행위를 나타냅니다.

f) 확인된 위반 사항에 대한 보험 의료 기관의 책임 측정

g) 신청서(재심사 행위 사본 등).

청구서는 의무 의료 보험의 영토 기금 이사가 서명합니다.

청구 실행은 의무 의료 보험의 영토 기금에 통보 된 보험 의료 기관이 수령 한 날로부터 30 근무일 이내에 수행됩니다.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 수정된 조항 49)

VII. 통제 대상의 상호 작용

54. 통제 구현에 관련된 직원은 러시아 연방 법률에 따라 제한된 액세스의 기밀 정보 공개에 대한 책임이 있습니다.

Ⅷ. 관리 결과의 회계 및 사용

56. 수행 된 통제 결과에 대한 보고서는 보험 의료 기관이 의무 의료 보험의 영토 기금에 제공합니다.

보험 의료 기관과 의무 의료 보험의 영토 기금은 통제 행위를 기록합니다.

기록 문서는 의료 및 경제적 통제 행위의 기록부(이 절차의 부록 2), 의료 및 경제적 검사 및 의료 품질 검사일 수 있습니다.

행위 형태의 통제 결과는 근무일 기준 5 일 이내에 의료 기관으로 이전됩니다.

전자전자서명을 이용하여 통제주체간 전자문서관리가 가능하다.

신뢰성(진위성), 무단 액세스 및 왜곡에 대한 보호가 보장되는 경우 이 행위를 전자 형식으로 의료 기관에 보낼 수 있습니다.

58. 의료기관의 장 또는 그 대리인이 그 행위를 받은 날부터 15영업일 이내에 그 행위를 심의한다.

의료기관이 해당 행위에 동의하지 않는 경우 서명된 법안은 동의하지 않는 프로토콜과 함께 의료보험기관에 반환됩니다.

59. 통제 대상의 활동 분석을 기반으로 의무 의료 보험에 대한 영토 기금은 의료의 질을 개선하고 의무 의료 보험 자원을 효율적으로 사용하는 데 기여하는 제안을 개발하고 구성 기관의 집행 기관에 알립니다. 의료 분야의 러시아 연방과 의료 및 사회 개발에 대한 연방 감시 서비스의 영토 기관.

IX. 의무 의료 보험의 영토 프로그램에 따라 의료 제공에서 확인된 위반에 대해 피보험자에게 알리는 절차

62. 연방 의무 의료 보험 기금, 영토 의무 의료 보험 기금 및 보험 의료 기관의 시민의 항소 작업은 2006 년 5 월 2 일 연방법 59-FZ "에서 신청을 고려하는 절차에 따라 수행됩니다. 러시아 연방 시민" 및 시민의 항소 작업을 규제하는 기타 규제 행위.

63. 의료보험기관 또는 지역의무보험기금이 피보험자 또는 그 대리인으로부터 불충분한 품질의 의료 제공에 대한 불만을 접수한 경우, 의료의 질은 그의 주소로 보내집니다.

X. 관리과정에서 확인된 위반행위에 대해 의료기관에 제재를 가하는 절차

66. 의무 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약 및 의료 비용 지불 거부 (의료비 감소) 이유 목록에 따른 통제 결과는 다음과 같습니다.

a) 다음과 같은 형태의 의료 서비스 미지급 또는 지불 감소:

의료 금액 지불 대상 계정 등록부에서 직위 제외;

보험 사건에 제공된 의료 비용의 백분율로 지불을 위해 제출된 금액의 감소;

보험 의료 기관에 지불하지 않는 금액의 반환;

a) 제목(처방전의 번호 및 날짜, 발급 장소, 통제를 수행한 조직 및 벌금이 적용되는 의료 조직의 이름)

c) 규정 부분(이 절차의 부록 8에 따른 의료 제공의 의료 결함/위반, 벌금 금액 및 기한);

d) 마지막 부분(러시아 연방 법률에 따라 명령에 항소할 가능성, 통제를 수행한 조직의 책임자(차장) 서명).

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 수정된 조항 69)

72. 통제 중에 확인된 위반에 대해 의료 기관에 제재를 적용한 결과 받은 기금은 연방법에 따라 사용됩니다.

XI. 관리결과에 따른 보험의료기관의 체결에 대한 의료기관의 이의신청

a) 주장의 입증

b) 각 분쟁 사례에 대한 질문 목록

c) 의료 조직의 의료에 대한 내부 및 부서 품질 관리 자료.

영토 의무 건강 보험 기금은 재심사 결과에 대한 결정을 의료 보험 조직과 의무 의료 보험의 영토 기금에 청구를 보낸 의료 조직에 보냅니다.

(이 단락은 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 도입되었습니다)

76. 의료 기관이 지역 기금의 결정에 동의하지 않는 경우 법원에서 이 결정에 대해 항소할 권리가 있습니다.

12. 의무 의료 보험 정책이 발행 된 러시아 연방 주제 이외의 피보험자에게 제공되는 의료 비용을 지불 할 때 통제 의무 의료 보험의 영토 기금에 의한 조직

77. 의무 의료 보험 정책이 발행 된 영토에서 러시아 연방의 주제 이외의 피보험자에게 제공되는 의료 비용을 지불 할 때 통제 의무 의료 보험의 영토 기금에 의한 조직은 다음과 같이 수행됩니다. 이 절차의 섹션 III - V와 함께.

XIII. 의료 및 경제 진단 및 의료의 질 검사를 수행하는 직원

79. 전문가의 주요 업무는 다음과 같다.

b) 의료의 질에 대한 조사를 조직하고 실시하는 데 참여하고 적절한 품질의 의료를 받을 수 있는 피보험자의 권리를 보장합니다.

80. 전문가의 주요 기능은 다음과 같다.

피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 실제 데이터를 의료 제공 절차 및 의료 기준과 비교하여 보험사고에 대한 의료 규모를 선택적으로 제어합니다.

b) 의료 품질 검사를 위한 사례 선택 및 구현 필요성 입증, 의료 품질 전문가가 의료 품질 검사를 수행하는 데 필요한 문서 준비

c) 의료 품질 검사를 위한 방법론적 기반에서 사용하는 자료 준비(의료 제공 절차 및 의료 표준, 임상 프로토콜, 지침 등)

d) 일반화, 의료 품질에 대해 전문가가 준비한 결론 분석, 확립된 형태의 행위 준비 또는 확립된 형태의 행위 준비 참여

e) 피보험자에 대한 피해 보상 및 의료 기관에 적용되는 제재에 대해 의료 기관에 대한 청구 또는 소송 제기 제안 준비

f) 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 결과에 대한 의료 조직 관리의 숙지

g) 통제 결과의 일반화 및 분석, 대상 및 주제별 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 시행을 위한 제안서 준비

h) 제공된 의료 서비스의 조직, 조건 및 품질에 대한 피보험자의 만족도 평가.

81. 연방법 40조 7항에 따른 의료의 질에 대한 심사는 의료의 질에 관한 전문가가 수행하며, 의료의 질은 고등교육을 받은 전문의, 전문의 인가 증명서를 소지하고 있다. 또는 전문의 증명서, 관련 의료 전문 분야에서 최소 10년 동안 근무한 경험 및 의료 품질 전문가의 영역 등록부에 포함된 의무 건강 보험 분야의 전문가 활동 훈련을 받은 자(이 섹션의 단락 84) .

의료의 질 전문가는 졸업장, 전문의 인정 증명서 또는 전문의 증명서로 결정되는 주요 의료 전문 분야의 의료 품질 검사를 수행합니다.

의료의 질을 조사할 때 의료의 질 전문가는 익명/비밀을 유지할 권리가 있습니다.

의료 품질 전문가는 고용 또는 기타 계약 관계가 있는 의료 기관에서 의료 품질 검사에 관여하지 않으며 의료 품질 검사 수행을 거부할 의무가 있습니다. 환자가 그의 친척이거나 환자인 경우, 치료에 품질 전문가가 관여했습니다.

83. 의료의 질을 심사할 때의 의료의 질 전문가:

a) 필요한 경우 치료 및 진단 과정에 대한 설명이 포함된 의료 문서를 사용하여 환자를 검사합니다.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 수정된 조항 "d")

의료 품질 전문가의 영토 등록 유지 위반에 대한 책임은 의무 의료 보험의 영토 기금 이사가 부담합니다.

연방법 33조 8항 11항에 따라 연방 의무 의료 보험 기금은 의료 품질 전문가의 영토 등록에 대한 전자 데이터베이스 모음인 의료 품질 전문가의 통합 등록부를 유지 관리합니다.

첨부 1

법 * 의료 및 경제 통제

제목 부분:
법률 번호, 편집 날짜.
보험 의료 기관의 이름입니다. 의료 기관의 이름입니다.
계정 등록 번호, 제공된 기간.

콘텐츠
제공의료대장 특성 : 진료횟수, 지급한 의료비 총액
제공된 의료 등록과 함께 청구서 데이터의 준수(비준수) 진술.
승인 된 관세와 함께 제공된 의료 등록부에 표시된 관세의 준수 (비준수) 진술.
의료 기관의 면허와 함께 제공되는 의료 유형 및 프로필의 준수(비준수) 진술.
자동화된 의료 및 경제 통제 결과: 의료 결함/의료 제공 위반 및 비용에 대한 정보가 포함된 식별된 기록의 수.
의료 서비스 제공의 식별 된 결함 / 의료 제공 위반에 대한 설명 (의료 비용 지불 거부 (감축) 이유 목록 (이 절차의 부록 8)에 따라 지불 선언 금액 (일 수 있음) 표 형식으로 제공됨).
의료 및 경제 통제 결과에 따라 지급에서 제외된 금액입니다.
의무 의료 보험의 영토 기금이 수행 한 반복 의료 및 경제 통제 결과에 따라이 양식에 따라 행위가 작성된 경우 의료 결함 / 의료 제공 위반에 대한 재정적 제재 금액 .
결제에 허용된 총 금액입니다.

보증 부분
의료 및 경제 통제를 수행 한 직원의 직위, 서명.
직위, 서명 책임있는 사람법을 승인하는 보험 의료 기관(강제 의료 보험의 영토 기금).
법에 정통한 의료 기관 장의 직위, 서명.

__________________________________

*이 양식에 따르면 반복되는 의료 및 경제 통제 중에도 행위가 작성됩니다.

의료 및 경제 통제 행위 등록 번호 _______ 날짜 __________
기간 ________________ 201_ - ________________ 201_
의료 및 경제 통제 유형: ___________(1차 - 1, 반복 - 2)
의료기관으로부터 청구서를 받은 HMO(TF)의 이름 및 코드

CMO(TF)가 있는 지역의 이름 및 코드
____
제공한 의료 기관의 이름, 위치 및 코드
확인하다 ______________________________________________________________________
코드 _______________________________________________________________________
의료 서비스에 대한 인보이스(계정)의 레지스터는 분석을 위해 제공되며,
피보험자에게 제공됩니다.
총 송장은 __________________________________ 루블 금액으로 제공되었습니다.
의료 및 경제 통제를 위해 제공되는 계정은 다음과 같습니다.
입원 치료:
	계정 _________ 계정 등록 ___________
	______________ 문지름의 양에 대해 ______________.
주간 병원에서 제공되는 의료의 경우:
	______________ 계정 등록
	______________는 ___________ 문지름의 양에 대해 _________ 계정을 만듭니다.
외래 진료(치과 진료 포함) 및 준임상 서비스):
계정 _________ 계정 레지스터 ________
__________________ 문지름의 양.
1. 총 지불에 동의:
____________ 문지름의 양에 대한 계정 _______________.
금액에 대한 계정 등록부: _____________________ 문지름.

꿀을 위해. 주간 병원에서의 지원: ____________ 문지름. _______ 계정
외래 진료를 위해 _____ 루블의 양에 대한 지원. ____ 계정
2. __________ 문지름 금액의 계정 등록부 지불이 승인되지 않았습니다.
포함: 입원 환자 의료: _____ 루블. ____ 계정
_____ 루블의 양으로 주간 병원의 의료 서비스. ____ 계정
외래 환자 치료의 경우 : __________ 문지름.
______ 계정
합의된 의료 서비스 양을 초과하는 경우: ______ 루블.
2.1. _________ 루블 금액의 _______ 송장을 지불할 수 없습니다.
2.1.1. 입원 환자 치료의 경우 : ______ 루블. ____ 계정

2.1.2. 주간 병원에서의 의료 서비스: __________ 문지름. ____ 계정

2.1.3. 외래 환자 치료의 경우: ___ 문지름. ______ 계정

2.2. 추방

2.3. 에 의해 합의된 의료 서비스의 초과로 인해 지불이 허용되지 않습니다. 총액 _________________ 문지르다.:

모스크바 지역의 부서	부서 코드	합의된 물량을 초과한 기간(분기)	합의된 의료 서비스의 양을 초과하는 가치(1일, 방문, SUET)	합의된 수량을 초과하여 지불하지 않는 금액	합의된 수량을 초과하여 지불이 허용되지 않는 금액	포함: re-IEC 전에	당월 보유금액	다음 기간에 원천징수할 금액
1	2	3	4	5	6	7	8	9

의료 기관의 CMO(TF) 청구서 제출 날짜
"__" _______________ 201_
계정(레지스트리) 확인 날짜 "__" ________________ 201_
전문의(성명 및 서명) __________________________________________

부록 3

보험사고의 건강진단 및 경제진단에 관한 법률
번호 _______ 날짜 __________

1. 시험 날짜 ________________________________________________

2. 전문가-전문가의 성, 이름, 애칭 _________________________________

___________________________________________________________________________

3. 감사기관명 __________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. 의료기관명 _____________________________________

___________________________________________________________________________

5. 의료비 청구서 번호 __________________________________________________________

6. 의무의료보험 건수 ___________________________

___________________________________________________________________________

7. 의료카드번호(외래 또는 입원)

___________________________________________________________________________

8. 기저 질환의 최종(임상) 진단 ____________________

___________________________________________________________________________

9. 수반되는 질병의 진단 _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. ____________________________부터 ___________________________________________까지의 치료 조건

11. 치료 비용 __________________________________________________________________________

12. 질병의 기간 _________________________________________________

13. 주치의의 성, 이름, 애칭 ____________________________________

14. 또한 다음과 같은 회계 및 보고 문서를 확인했습니다.

___________________________________________________________________________

볼륨의 유효성에 대한 전문가 - 전문가의 결론
지불 및 준수를 위해 제공되는 의료 서비스
기본 의료 및 회계 및 보고 문서의 기록
의료 기관
(확인된 결함의 짧은 목록 포함)

___________________________________________________________________________

결론:

미지급(금액, 하자/위반코드) 벌금(금액, 코드

결함/위반) __________________________________________________________________________

지불 가능 _______________

의료 및 경제 전문 지식 행위 등록
번호 _____ 날짜 "__" ___________ 201_

의료 기관 ________________________________________________

계좌 금액 __________________________________________________________________________

1. 확인된 진료기록의 수 _____(진료기록)

외래 환자/입원 환자, 기타 회계 및 보고 문서)

2. 계정과 _______________ 루블의 기록 사이의 불일치가 드러났습니다.

3. 확인된 의료상의 하자/의료제공의 위반행위

지원: _________________________________________________

또한 의료/위반에서 확인된 모든 결함이 표시됩니다.

사유 목록에 따라 의료를 제공할 때

진료비 지급거부(감면)(별표 8)

주문) 특정 금액을 나타냅니다.

전체적으로 _____ 루블은 지불할 수 없습니다. _____ 루블의 벌금. 총

지불 가능: _____ 문지름.

총 지불 금액: ______________ 문지름.

보험 의료 기관의 전문 경제학자 _______________
___________________

"__" __________ 201_

의료기관장 ________________

부록 5

의료의 질을 심사하는 행위(대상)
번호 _______ 날짜 __________

"__" __________ 201_

의료 품질 전문가

___________________________________________

(전문가의 성명)

대신에

___________________________________________________________________________

(송신기관명)

지시 번호 _______________________________

과 관련하여 _________________________________________________________________

(확인사유 - 민원, 클레임 등)

의료의 질에 대한 표적 검사가 수행되었습니다.

일하는 장소 ______________________________________________________________

진료 장소

_______________________________________________________________________

(의료기관명, 부서명)

이름. 주치의 _________________________________________________

의료 카드(외래환자, 입원환자) 환자, 기타

회계 및 보고 문서

№ ________________

진료 기간:

"__" __________ 201_에서 "__" ___________ 201_

의료 기관에서 설정한 진단

___________________________________________________________________________

간단한 전문가 의견

(전문가의 의견을 바탕으로 작성):

돕다

___________________________________________________________________________

결론

___________________________________________________________________________

권장 사항

___________________________________________________________________________

무급(병상일, 환자일, 방문일):

___________________________________________________________________________

___ 문지르는 양의 벌금.

감사 결과를 바탕으로 경영진과 함께 이 사건을 분석했습니다.
의료기관.

의료 품질 전문가의 서명 ____________________________________________

보험 의료 기관 대표의 서명 (영토

의무 의료 보험 기금) _____________________________

의료 기관 대표의 서명 __________________________________________

중복으로 컴파일됨

부록 6

행동
의료의 질 평가(예정)
번호 __________ 날짜 __________________

안에 _________________________________________________________________________

(의료기관명, 주소)

_______________ 번호 ___________ 날짜의 계약에 따라

감사를 수행한 조직: ____________________________________________________________

이름. 의료 품질 전문가

도움(또는 식별 번호): _____________________________________

확인 기간: __________에서 __________까지

의료 품질 검사 날짜: __________________

확인된 의료상의 하자 / 의료 제공의 위반 사항
지원(지급거부(감면)사유 목록에 따름)
의료 - 이 절차의 부록 8):

부록 7

의학적·경제적 결과에 근거한 재검사* 행위
의료의 질 검사/검사
(해당 사항에 밑줄을 긋는다)
번호 _______ 날짜 __________

의무적 인 영토 기금 이사의 명령에 따라
건강 보험 ________________ (이름)

날짜 "__" ________________ 201_ 번호 ___________

전문가(전문의-전문가/의료의 질 전문가-

적절한 밑줄): _______________(직위) ________________(이름

____________(직위) ____(이름)

MEE/ECMP(필요에 따라 밑줄)의 결과를 기반으로 재검사를 수행했으며,

CMO에 의해 수행 ________________________________________________________________

CMO 이름

CMO 위치 주소 _________________________________________________

검사 날짜 _________________________________________________

감사는 "__" ________ 201_부터 "__" ______ 201_까지의 기간 동안 수행되었습니다.

의료 기관에서

___________________________________________________________________________

의료기관명, 시, 구

치료받는 피보험자에 대한 청구서 _______________ 지불을 위해 수락됨

그 중: 입원 환자 치료 - ______________________,

주간 병원에서의 의료 - _________________,

외래 진료 - ______________________.

MEE/ECMP에서 수행한 QMS(적절한 경우 밑줄) _______________ 사례(___%):

그 중: 입원 환자 치료 - _____________________________ 사례(___%),

주간 병원에서의 의료 - _________________ 사례(___%),

외래 환자 치료 - _________ 사례(___%).

동시에 CMO는 ________________ 사례(___%)의 위반 행위를 확인했습니다.

피보험자에게 의료를 제공할 때.

1. _____________ 사례(___%)의 재검토가 수행되었습니다.

2. CMO가 만족스러운 것으로 인정한 __________ 사례를 재검토하는 동안,
TFOMS 전문가의 전문가 의견과 전문가 의견 일치

__________ 사례(___%)의 SMO, 즉:

2.1. ___명의 경우(___%), 지역 의무 의료 보험 기금의 전문가가 의료 기관이 범한 위반 사항을 밝혔지만 HMO에서는 확인하지 않았습니다.

- 지급명령건수, 의무가입건수, 진료기간, 입원일수(방문, 진료, UET), 완치율, 진단(주, 동반), 범주(근무, 비 -일하고 있는);

의료 기관이 범했지만 HMO가 확인하지 않은 이 절차의 부록 8에 따른 의료 서비스 제공의 결함/위반

전문가의 의견의무 의료 보험의 영토 기금 전문가는 위반 목록의 항목 수와 재정 제재 금액, 위반 이름을 나타내는 HMO와의 계약에 따라 공식화됩니다.

계정 금액 ___________ 문지름, 재정 제재 금액 __________ 문지름.

3. 의료 기관에서 의료 기관이 식별하고 피보험자에게 의료 서비스를 제공하는 위반 사례가 있는 __________ 사례에 대한 재검토가 수행되었습니다.

________의 경우(___%), CMO의 전문가 의견은 다음과 같이 지역 의무 건강 보험 기금 전문가의 전문가 의견과 일치했습니다.

3.1. ___________의 경우(___%), 지역 의무 의료 보험 기금의 전문가가 MEE / ECMP 동안 HMO 전문가가 범한 위반 사항을 확인했습니다(필요한 경우 밑줄).

식별된 위반의 특정 사례에 대한 설명은 다음과 같습니다.

- 지급명령 건수, 의무적 건강보험 건수, 치료기간, 취침일수(방문, 서비스, UET), 요금, 진단(주, 동반), 범주(근무, 비근무);

확인된 SMO 위반의 본질

미지급 금액을 나타내는 CMO가 채택한 전문가 의견

IEE / ECMP의 조직 및 수행 중 CMO가 저지른 위반.

의무 의료 보험의 영토 기금 전문가의 전문가 의견은 위반 목록의 항목 수와 재정 제재 금액, 위반 이름을 나타내는 HMO와의 계약에 따라 공식화됩니다.

계정 금액 _______________ 문지름.

HMO가 의료 기관에서 부당하게 원천 징수하는 _____ 루블의 양.

재정적 제재의 양은 __________ 문지릅니다.

4. 결론: HIO의 전문가 의견과 의무 의료 보험의 영토 기금은 _________ 사례(___%)에서 일치했으며, 위반은 _________에서 조직의 HMO 및 MEE / ECMP의 수행에 의해 드러났습니다. 위반 유형을 포함한 사례(___%), 횟수와 금액을 나타냅니다.

5. 제안: ________ 루블 금액의 부당하게 원천 징수 된 금액은 별도의 지불 명령으로 복원 될 수 있습니다.

계정에 지불 자신의 자금 TFOMS 계정에 ____________ 루블의 재정적 제재.

___ 루블의 금액은 의료 기관이 의무 의료 보험의 영토 기금 예산으로 반환해야합니다.

______________________________________

참고: * 재검토.

부록 8

진료비 지급거부사유 목록(요양비 감면)

섹션 1 피보험자의 의료 접근을 제한하는 위반
1.1.	다음을 포함하여 의료 기관에서 의료 서비스를 받을 피보험자의 권리 침해:
1.1.1.	의무 의료 보험의 영토 프로그램 구현에 참여하는 의료 기관에서 의료 기관을 선택합니다.
1.1.2.	직접 또는 의료 기관의 장에게 보내는 대리인을 통해 신청서를 제출하여 의사를 선택하려면:
1.1.3.	계획된 의료 서비스에 대한 대기 시간을 포함하여 의료 제공 조건을 위반하는 행위.
1.2.	다음을 포함하여 영토 CHI 프로그램에 따라 의료 제공에서 피보험자에 대한 부당한 거부:
1.2.1.
1.2.2.	건강에 해를 끼치거나 기존 질병의 진행 위험을 조성하거나 새로운 질병의 위험을 조성하는 행위
1.3.	다음을 포함하여 의무 의료 보험의 기본 프로그램에 의해 설정된 금액에서 의무 의료 보험 정책이 발행 된 러시아 연방 주제의 영역 밖에서 보험 사건이 발생한 경우 무료 의료에 대한 피보험자에 대한 부당한 거부 :
1.3.1.	건강에 해를 끼치지 않고, 기존 질병의 진행 위험을 일으키지 않고, 새로운 질병의 위험을 일으키지 않는 것:
1.3.2.	건강에 해를 끼치거나 기존 질병의 진행 위험을 일으키거나 새로운 질병의 위험을 낳습니다.
1.4.	피보험자로부터 수수료 징수(자발적 의료 보험의 일부로 또는 유료 서비스) 의무 의료 보험의 지역 프로그램이 제공하는 의료 서비스.
1.5.	"필수 의약품 목록", "입원 환자에 대한 처방"에 포함되어 의사가 처방 한 입원 기간 동안 환자가 동의하고 승인 한 의약품 및 의료 기기 일이 순조 로이 진행되어; 의료 기준에 따라.
섹션 2. 피보험자에 대한 인식 부족
2.1.	인터넷에 의료 기관의 공식 웹 사이트가 없습니다.
2.2.	인터넷의 의료 기관 공식 웹 사이트에 다음 정보가 없습니다.
2.2.1.
2.2.2.	의료 대기 시간을 포함하여 러시아 연방 시민에게 무료 의료 제공을 위한 국가 보증의 영토 프로그램에 의해 설정된 의료 제공 조건:
2.2.3.	제공되는 의료 서비스의 유형;
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.3.	정보 부족은 의료 기관에 있습니다.
2.4.	의료 기관의 정보에 대한 다음 정보가 없습니다.
2.4.1.	의료 기관의 운영 방식에 대해
2.4.2.	의료 대기 시간을 포함하여 러시아 연방 시민에게 무료 의료 제공을 위한 국가 보증의 영토 프로그램에 의해 설정된 의료 제공 조건;
2.4.3.	이 의료 기관에서 제공되는 의료 유형에 대해
2.4.4.	접근성 및 의료 품질 지표;
2.4.5.	무료 응급 및 응급 의료는 물론 입원환자 의료 제공에 사용되는 필수 및 필수 의약품 목록;
2.4.6.	외래 환자 치료에서 인구 그룹 및 질병 범주 목록에 따라 인구에게 분배 된 의약품 목록 약물그리고 의료 제품은 의사의 처방에 따라 무료로 조제되며, 외래 진료 인구 그룹 목록에 따라 의사의 처방에 따라 무료 가격에서 50% 할인된 가격으로 조제됩니다.
제3절 의료의 하자/의료의 제공에 관한 위반행위
3.1.	규정된 방법(피보험자의 요청에 따라 설정됨)으로 입증된 의료 기관의 직원에 의한 의료 윤리 및 의무 위반 사례.
3.2.	환자에게 필요한 진단 및(또는) 치료 조치, 의료 제공 절차 및(또는) 의료 표준에 따른 외과적 개입을 시기 적절하지 않거나 부적절한 수행:
3.2.1.	피보험자의 건강 상태에 영향을 미치지 않습니다.
3.2.2.	정해진 기간을 넘어 치료 기간을 연장한 경우(피보험자가 의료 개입을 거부하고 (또는) 러시아 연방 법률에 의해 설정된 경우 치료에 대한 서면 동의가 없는 경우 제외)
3.2.3.	피보험자의 건강을 악화시키거나 기존 질병의 진행 위험을 초래하거나 새로운 질병의 위험을 초래한 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우 제외, 정해진 절차에 따라 발행됨) );
3.2.4.	장애로 이어지는 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우는 제외, 정해진 절차에 따라 발급됨)
3.2.5.	치명적인 결과를 초래하는 경우(피보험자가 정해진 절차에 따라 제공되는 치료를 거부하는 경우 제외).
3.3.	의료 표준에 의해 규제되지 않는 임상 관점에서 표시되지 않고 정당하지 않은 활동의 구현:
3.3.1.	이로 인해 치료 기간이 길어지고 부재시 치료 비용이 증가했습니다. 부정적인 결과피보험자의 건강 상태를 위해;
3.3.2.	피보험자의 건강 상태를 악화시키거나 기존 질병의 진행 위험을 초래하거나 새로운 질병의 위험을 초래한 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우는 제외, 정해진 절차).
3.4.	임상적 관점에서 볼 때 조기, 임상 효과가 없는 경우 치료 조치의 종료(규정된 방식으로 발급된 치료 거부의 경우 제외).
3.5.	외래진료 종료일로부터 30일 이내, 입원 종료일로부터 90일 이내에 동일 질병에 대한 피보험자의 반복적 합당한 이의제기 대상 또는 계획된 검사에 의해 확인된 건강(단계적 치료의 경우 제외).
3.6.	의료 연속성 의료 기관의 잘못으로 인한 위반 (환자를 의료 기관에 적시에 이송하는 것을 포함합니다 높은 레벨), 치료 기간 연장 및 (또는) 피보험자의 건강 상태 악화로 이어졌습니다.
3.7.	의학적 징후가 없는 피보험자의 입원(불합리한 입원), 외래 환자 환경에서 규정된 금액으로 의료 지원이 제공될 수 있는 주간 병원.
3.8.	긴급 징후로 인한 입원의 경우를 제외하고 다른 프로필의 병원에서 의료 서비스를 제공해야 하는 피보험자의 입원(비핵심 입원).
3.9.	의료 기관의 잘못으로 인한 치료 기간의 부당한 연장 및 프레임 워크 내에서 진단, 치료 조치, 외과 적 개입의 구현과 관련이없는 의료 서비스, 방문, 입원 일 수의 증가 의료 표준의.
3.10.	외래진료를 할 때 같은 날 같은 전문의를 반복적으로 방문하는 것
3.11.	피보험자의 새로운 질병의 발병(의인성 질병의 발병)을 야기한 의료 요원의 행동 또는 무활동.
3.12.	약물 요법의 부당한 처방; 환자의 건강에 대한 위험 및 / 또는 치료 비용 증가와 관련된 약리학 적 작용 등의 측면에서 약물 동의어, 유사체 또는 길항제의 동시 투여.
3.13.	관련 법률에 따른 의무 부검을 의료 기관의 잘못으로 인해 이행하지 않은 경우.
3.14.	2-3 범주의 임상 및 병리학 적 진단에 불일치가 있습니다.
제4절 의료기관의 1차 진료서류 작성의 하자
4.1.	객관적인 사유 없이 의료기관에서 피보험자에게 진료를 제공하였음을 확인하는 1차 의료서류를 제출하지 아니한 경우
4.2.	의료 품질 검사를 방해하는 기본 의료 문서 실행의 결함(피보험자의 건강 상태의 역동성, 의료 제공의 양, 성격 및 조건을 평가할 수 없음).
4.3.	부재 기본 문서: 러시아 연방 법률에 의해 설정된 경우, 피보험자의 의료 개입 또는 의료 개입 거부에 대한 피보험자의 자발적 동의 및 (또는) 치료에 대한 서면 동의.
4.4.	의료 문서 위조 징후의 존재(추가, 수정, "삽입", 병력의 완전한 재등록, 취해진 진단 및 치료 조치에 대한 정보의 고의적 왜곡, 질병의 임상 사진).
4.5.	1차 진료기록부 및 장부에 기재된 진료일자가 의사의 진료시간표(휴일, 학업, 출장, 휴일 등의 진료 제공)와 일치하지 않습니다.
4.6.	다음을 포함한 기본 의료 문서 데이터와 계정 등록 데이터의 불일치:
4.6.1.	기본 의료 문서에 의해 확인되지 않은 의료 비용 지불 청구서 및 방문, 입원일 등의 계정 등록부에 포함;
4.6.2.	기본 의료 문서에 따른 피보험자의 치료 조건과 계정 등록부에 표시된 조건의 불일치,
섹션 5. 청구서 및 청구서의 지불에 대한 집행 및 제시 위반
5.1.	다음을 포함하여 송장 및 송장 등록부 지급을 위한 실행 및 제시와 관련된 위반:
5.1.1.	계정 세부 정보에 오류 및/또는 부정확한 정보가 있는 경우:
5.1.2.	청구서 금액이 계정 등록에 따라 제공된 의료 총액과 일치하지 않습니다.
5.1.3.	필수 계정 등록부에 빈 필드가 있음;
5.1.4.	계정 등록 필드를 잘못 채우는 것;
5.1.5.	계정 등록 위치에 대한 신고 금액이 정확하지 않습니다(산술 오류 포함).
5.1.6.	계정 등록의 의료 제공 날짜가보고 기간 / 지불 기간과 일치하지 않습니다.
5.2.	보험 의료 기관에 대한 피보험자의 소속 여부 결정과 관련된 위반:
5.2.1.	다른 보험 의료 기관에서 피보험자에게 제공한 의료 사례의 회계 장부에 포함;
5.2.2.	피보험자의 부정확한 개인 데이터가 계정 등록부에 도입되어 전체 식별이 불가능합니다(시리즈 및 번호 오류 의무 의료 보험 정책, 주소 등);
5.2.3.	러시아 연방의 다른 주제 영역에서 의무 의료 보험 정책을받은 피보험자에게 제공되는 의료 사례의 계정 등록부에 포함;
5.2.4.	계정 등록부에서 피보험자에 대한 오래된 데이터의 가용성;
5.2.5.	러시아 연방 영토에서 의무 의료 보험이 적용되지 않는 시민 범주에 제공된 의료 사례의 계정 등록부에 포함.
5.3.	영토에 포함되지 않은 의료 등록부에 포함되는 것과 관련된 위반 치 프로그램:
5.3.1.	영토 의무 의료 보험 프로그램에 포함되지 않은 의료 유형의 계정 등록부에 포함;
5.3.2.	영토 프로그램 개발위원회의 결정에 의해 설정된 의료 분배량을 초과하는 의료 사례 지불에 대한 프레젠테이션;
5.3.3.	다른 자금 조달 출처에서 지불해야 하는 의료 사례의 계정 등록부에 포함(사회 보험 기금에서 지불하는 중대 산업 재해).
5.4.	의료요금의 부당한 적용과 관련된 위반행위:
5.4.1.	요금 약정에 포함되지 않은 의료 비용 지불에 대한 관세로 제공되는 의료 사례의 계정 등록부에 포함
5.4.2.	관세 계약에서 승인 된 것과 일치하지 않는 의료 비용 지불에 대한 관세의 의료 사례 송장 등록부에 포함.
5.5.	무면허 유형의 의료 활동 계정 등록에 포함하는 것과 관련된 위반:
5.5.1.	의료 기관의 현재 면허에 없는 의료 활동 유형별 의료 사례 계정 등록부에 포함
5.5.2.	확립 된 절차에 따라 의료 기관의 면허가 해지 된 경우 계정 등록부 제공 :
5.5.3.	의료 제공의 라이센스 조건 및 요구 사항을 위반하는 경우 지불을 위한 청구서 등록 제공: 이러한 라이센스는 의료 기관의 라이센스 유형 활동 등의 실제 주소와 일치하지 않습니다. 라이선스 당국의 정보를 기반으로 함).
5.6.	의료 프로필에 증명서 또는 인증 증명서가 없는 전문의가 제공한 의료 사례 계정 등록부 8 포함.
5.7.	의료 계정 등록에 반복적이거나 부당한 포함과 관련된 위반:
5.7.1.	이전에 지불한 인보이스 등록 항목(이전에 지불된 의료 사례에 대한 재인보이스)
5.7.2.	1. 하나의 등록에 중복되는 진료사례
5.7.3.	청구서에 포함 된 별도의 서비스 비용은 다른 서비스의 의료 비용 지불 관세에 포함되어 있으며 의료 기관에서 지불하기 위해 제시됩니다.
5.7.4.	서비스 비용은 표준에 포함됩니다. 경제적 지원 CHI 시스템에서 피보험자가 된 부속 인구에 대한 외래 진료비 지불.
5.7.5.	의료 계정 등록에 포함: - 피보험자가 24시간 병원에 입원하는 동안 외래 방문(입원 및 퇴원 당일 및 진료기준의 틀 내에서 다른 의료기관에서의 상담 제외) ); - 피보험자가 24시간 병원에 입원한 기간 중 주간병원에 입원한 환자일수(입원 및 퇴원일 및 기타 의료기관에서의 진찰은 제외) .
5.7.6.	중복 또는 중복 치료 기간이 있는 하나의 지불 기간에 피보험자에게 입원 환자 의료를 제공한 여러 사례의 계정 등록부에 포함.

다음 이유: 1. 의무의료보험 건수 ______________________________________ 정산 금액 ________________________________ 불일치의 정당화 _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. 3. 전체적으로 ___ 피보험자에 대한 상호 합의 금액이 부당하다고 생각합니다.
____ 루블의 총 금액에 대한 사람 (-s). 응용 프로그램: 1) 내부 및 부서 품질 관리의 재료
______ 시트에 의료 서비스, -ax);

부록 10

번호 p/p	CHI 정책 번호	정보 출처(예: 번호 의료 카드 am. / 통계. 아픈)	치료 날짜		ICD 코드	지불 의료 서비스	의료 결함 코드 도움/위반	크기 상호 합의	서비스 표시
번호 p/p	CHI 정책 번호	정보 출처(예: 번호 의료 카드 am. / 통계. 아픈)	시작	끝	ICD 코드	지불 의료 서비스	의료 결함 코드 도움/위반	크기 상호 합의	서비스 표시
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




총							-		-

부록 11

전문가의 의견
(의료의 질 평가를 위한 프로토콜)

감사 기관의 이름 _____________________________________

환자번호 ___, 주치의 _____________의 의무기록(구급차/정지)

의무 의료 보험 수 ________________ 성별 _________

생일 _____________________

피보험자의 주소 ________________________________________________

의료 기관 이름 ________________________________________________

계좌 번호 __________ 일자 "__" _______________________ 201_

치료 기간(일) 총 ___________ 비용 총 _______ 문지름.

부서 ______________________________________ ____에서 ____, c / d. ____;

의료 품질 전문가 _____________________________________

의료 품질 검사 날짜: "__" ______ 201_

입학: 긴급, 예정.

사례의 결과: 회복, 개선, 변화 없음, 악화, 사망,
승인되지 않은 치료, 입원(어디서)을 위해 이송(전송), 기타

___________________________________________________________________________

작업 __________, 날짜 "__" ___________________ 201_

최종 임상 진단:

___________________________________________________________________________

병리학적 해부학적 진단:

기초적인 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

합병증 ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

수반되는 __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. 정보 수집(질문, 신체 검사, 검사실

및 기악 연구, 전문가 상담, 협의회)

___________________________________________________________________________

정보 수집 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

Ⅱ. DIAGNOSIS (제제, 함량, 설정시점)

기초적인 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

합병증 ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

수반되는 __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

진단 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

III. 치료(산부인과, 약물,

다른 유형 및 치료 방법)

___________________________________________________________________________

치료 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

IV. 연속성(입원 유효기간, 치료 기간,
번역, 추천내용)

___________________________________________________________________________

치료 연속성 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

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의료 품질 전문가의 결론:

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질병의 결과에 영향을 미친 가장 중요한 오류:

___________________________________________________________________________

의료 품질 전문가:	______________________________________
	서명, 성명, 서명 날짜

의료 제공의 결함에 대한 의료 종사자에 대한 처벌. 의료 제공의 결함에 대한 의료 종사자에 대한 처벌

MHIF의 규범적 법적 행위의 수를 인식하는 경우

스크롤 의무 건강 보험을 위한 연방 기금의 규범적 법적 행위

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund) 명령 No. 230에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 조직 및 모니터링 절차의 변경, 시기, 품질 및 조건

변경 사항, 2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund)의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 도입 N 230

문서 개요

치 뉴스

06/08/2018: 2019년 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야 활동 시행

04/19/2018: GBUZVO "Kameshkovskaya Central District Hospital"은 블라디미르 지역의 의무 의료 보험의 영토 기금에 감사를 표했습니다.

2017년 1월 24일 : 보험의료기관 선택(대체) 신청 샘플 업데이트 안내

2016년 8월 1일: CJSC 캐피탈 의료보험 활동 종료에 대해

2016년 5월 26일: 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야에서 연락 센터 개설

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의무 건강 보험을 위한 연방 기금의 규범적 법적 행위

변경 사항,
2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund)의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 도입 N 230