Yandex novac 

Spisak prekršaja u aktivnostima organizacije zdravstvenog osiguranja. Organizacija zdravstvenog osiguranja. Odgovornosti organizacija zdravstvenog osiguranja

Državne zdravstvene ustanove pružaju medicinsku i medicinsku negu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u iznosu i pod uslovima koji su u skladu sa programima obaveznog zdravstvenog osiguranja. Kontrolu namjenskog korišćenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja vrši teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja (TFIF) inspekcijskim nadzorom. U članku se govori o kršenjima koja se otkrivaju prilikom njihove primjene.

Pravni odnosi između zdravstvene ustanove, organizacije zdravstvenog osiguranja i Saveznog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja regulisani su Saveznim zakonom od 29. novembra 2010. N 326-FZ „O obaveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija"(u daljem tekstu Federalni zakon br. 326-FZ). Odredbe ovog zakona obavezuju zdravstvenu ustanovu da troši gotovina Obavezno zdravstveno osiguranje na naplatu medicinsku njegu By predviđenu namenu.

Kontrolu korišćenja sredstava vanbudžetskog obaveznog zdravstvenog osiguranja sprovodi Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja za konstitutivne entitete Ruske Federacije u skladu sa Po nalogu FFOMS-a od 16.04.2012. godine N 73, kojim je usvojen Pravilnik o kontroli korišćenja obaveznih sredstava zdravstveno osiguranje medicinske organizacije (u daljem tekstu Uredba br. 73).

U skladu sa tačkom 15. Uredbe br. 73, verifikaciji su četiri oblasti korišćenja sredstava dobijenih od zdravstvenih organizacija, čija lista uključuje korišćenje sredstava za obezbeđivanje sprovođenja teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Kako se verificiraju fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prema klauzuli 4 Uredbe br. 73, inspekcije se vrše na lokaciji medicinske organizacije (ili na mjestu gdje ona stvarno obavlja svoju djelatnost). To uključuje:

— sveobuhvatna revizija, koja ispituje skup pitanja u vezi sa korišćenjem sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za određeni period aktivnosti medicinske organizacije;

— tematska revizija, koja ispituje pojedina pitanja u vezi sa korišćenjem sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

— kontrolni inspekcijski nadzor kojim se ispituje otklanjanje od strane medicinske organizacije povreda i nedostataka u korišćenju sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, prethodno utvrđenih tokom sveobuhvatnog ili tematskog pregleda.

Inspekcijski nadzori se vrše u skladu sa planom koji odobrava direktor teritorijalnog fonda (planirane inspekcije). Učestalost zakazanih inspekcija utvrđuje se uzimajući u obzir mogućnost potpunog pokrivanja pitanja i perioda djelovanja medicinskih organizacija u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja, ali najmanje jednom u dvije godine. Planirani sveobuhvatni pregledi obavljaju se najviše jednom godišnje.

Teritorijalni fond može vršiti vanredne inspekcije. Neplanirane inspekcije korišćenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja vrši se odlukom direktora teritorijalnog fonda na osnovu podnesaka kontrolnih organa, pritužbi i izjava građana i dr.

Provjera korištenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja može se vršiti kontinuirano ili selektivno (tačka 9. Uredbe br. 73). Imajte na umu da je kontinuirana metoda za izvođenje kontrolna akcija u odnosu na cjelokupni set finansijskih, računovodstvenih, izvještajnih i drugih dokumenata koji se odnose na jedno pitanje programa revizije. Što se tiče selektivne metode, u ovom slučaju se proučavaju dokumenti koji se odnose na jedno pitanje programa verifikacije. Veličinu uzorka i njegov sastav utvrđuje šef komisije (radne grupe) na način da se obezbijedi mogućnost procjene pitanja koje se proučava u programu verifikacije.

Prilikom provjere korištenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja provjerava se sljedeće:

— ispravnost refleksije u registrima računovodstvo poslovanje putem sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

— ispravnost odraza prihoda i rashoda u skladu sa tekućim budžetska klasifikacija;

- poštovanje reda ponašanja gotovinske transakcije i gotovinsko računovodstvo (u smislu fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja);

— blagovremeno knjiženje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja primljenih od banke i drugih izvora, kao i njihovo namjeravanu upotrebu;

— dostupnost pratećih dokumenata i pouzdanost podataka sadržanih u njima, koji su osnov za otpis troškova na blagajni, zakonitost nastalih troškova po osnovu sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, osiguravanje sigurnosti sredstava.

Koja dokumenta i troškovi su predmet kontrole?

Kao što je gore navedeno, četiri glavna područja trošenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja podliježu verifikaciji. Zadržimo se samo na prvom od njih – verifikaciji sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja kojima se finansijski podržava sprovođenje teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Napominjemo da u skladu sa klauzulom 16 Uredbe br. 73, kontrolna mjera koju sprovodi TFOMS uključuje provjeru usklađenosti sa zahtjevima za održavanje odvojeno računovodstvo za transakcije sa fondovima obaveznog zdravstvenog osiguranja:

- prema vrsti medicinske zaštite;

— prema strukturi tarife za plaćanje zdravstvene zaštite.

Provjera troškova uključenih u tarifnu strukturu uključuje (klauzula 17.2 Uredbe br. 73):

1) provera troškova rada i obračuna za isplatu zarada. Tokom kontrolnog događaja biće provjereni svi dokumenti koji potvrđuju valjanost izvršenih uplata:

— personalni sto, tarifne liste, dokumenti koji potvrđuju kvalifikacije specijalista;

— rasporedi rada strukturnih jedinica i zaposlenih;

— naredbe za osoblje;

— ugovori o radu;

- kolektivni ugovor;

— propisi o naknadama;

- primarni računovodstvene isprave obračunavanje plate, plaćanje poreza i premija osiguranja utvrđenih zakonodavstvom Ruske Federacije;

2) provjera troškova nabavke lijekovi, potrošni materijal, hranu, mekanu opremu, medicinske instrumente, reagense i hemikalije, druge materijalne zalihe, za plaćanje troškova laboratorijskih i instrumentalnih studija sprovedenih u drugim ustanovama. Provjera korištenja sredstava za ove namjene vrši se sprovođenjem revizije primarnih dokumenata, potvrđujući zakonitost bankarske operacije, uključujući ugovore o nabavci lijekova, potrošnog materijala, prehrambenih proizvoda, mekane opreme, medicinskih instrumenata, reagensa i hemikalija i drugih zaliha. Provjereno:

— razumnost cijena prilikom kupovine robe (radova, usluga) na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

— poštovanje rokova isporuke i plaćanja, usklađenost iznosa navedenih u ugovorima sa stvarnim troškovima;

— blagovremenost, potpunost i ispravnost prijema lijekova i potrošnog materijala, prehrambenih proizvoda, meke opreme, medicinskih instrumenata, reagensa i hemikalija i drugih zaliha;

— postupak skladištenja, obračuna i otpisa lijekova, potrošnog materijala, hrane, meke opreme, medicinskih instrumenata, reagensa i hemikalija i drugih zaliha;

— dostupnost posebnog obračuna lijekova nabavljenih iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i sredstava koja medicinska organizacija prima iz drugih izvora.

Vrši se analiza kupljenih lijekova (dostupnost lijekova sa istekao prikladnost).

studirao:

— materijale popisa imovine i finansijskih obaveza koje obavlja medicinska organizacija;

- dostupnost, trajanje i veličina potraživanja i dugovanja kod dobavljača robe i usluga na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

— blagovremenost naplate potraživanja i otplate obaveza, izvr međusobna pomirenja u obračunima sa dobavljačima;

— ispravnost vođenja evidencije ovih obračuna, blagovremenost naplate iznosa utvrđenih nestašica i krađa sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, materijalna sredstva, stečene na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i gubitke od štete na ovim vrijednim stvarima pripisane počiniocima.

Koji se prekršaji utvrđuju tokom inspekcijskih nadzora koje provodi Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Skrećemo vam pažnju na sporove u kojima smo razmatrali pojedinačne vrste kršenja otkrivena tokom inspekcija.

Obavljanje troškova koji nisu obuhvaćeni programom teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja. Medicinske organizacije u skladu sa tačkom 5, deo 2, čl. 20 Savezni zakon N 326-FZ dužni su koristiti sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja primljena za medicinsku njegu koja se pruža u skladu sa programima obaveznog zdravstvenog osiguranja. Prilikom provođenja inspekcija Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuju se slučajevi kada se plaćanje troškova za pružanje medicinske pomoći građanima Ruske Federacije ne vrši na teret izvora koji je namijenjen za njihovo financiranje. Kao primjer navedemo Rješenje Federalne antimonopolske službe ZSO od 14. aprila 2014. godine N A75-3259/2013, u kojem je suština utvrđenog prekršaja kako slijedi. Zdravstvena ustanova je, kršeći tarifne ugovore i uslove ugovora, dozvolila zloupotrebu sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, izraženu u plaćanju troškova opreme, namještaja i popravke opreme koji nisu predviđeni tarifnim ugovorima, kao i plaćanje troškova potrošnog materijala za pružanje visokotehnološke medicinske njege, koja bi trebala biti izvršena na teret sredstava budžeta konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Drugim riječima, trošenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji su strogo ciljani, vršeno je u oblastima koje nisu predviđene izvorima finansiranja.

Za referenciju. U pismu FFOMS-a od 06.06.2013. N 4509/21 data su pojašnjenja o pojedinačnim pravcima trošenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Konkretno, u skladu sa preporukama službenika, oni nisu uključeni u tarifu za plaćanje zdravstvene zaštite u okviru osnovnog programa Troškovi obaveznog zdravstvenog osiguranja za kupovinu namještaja, uključujući medicinski i kuhinjski namještaj. Izuzetak je oprema koja prema sertifikatu (deklaraciji) o usaglašenosti prema Klasifikaciji osnovnih sredstava pripada klasi 14 3311320 „Oprema za kancelarije i odeljenja, oprema za laboratorije i apoteke“ odeljka 14 0000000 „Mašine i oprema“ .

Prema Rezoluciji Federalne antimonopolske službe ZSO, uzimajući u obzir odredbe Federalnog zakona N 326-FZ o zloupotrebi sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, organizacija plaća novčanu kaznu u iznosu od 10% od iznosa zloupotrebe obaveznog zdravstvenog osiguranja. sredstva zdravstvenog osiguranja i kaznu u iznosu od 1/300 stope refinansiranja Banke Rusije na snazi ​​na dan izricanja sankcija, za svaki dan kašnjenja.

U Rješenju UO FAS-a od 10.10.2013. N F09-10575/13 u predmetu N A60-1177/2013, prilikom razmatranja spora o sličnoj povredi, arbitri su takođe stali na stranu TFOMS-a, ukazujući da su troškovi medicinskih organizacija za nabavku sredstava za dezinfekciju treba vršiti isključivo na teret budžetskih sredstava konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Teritorijalni program državnih garancija besplatnog pružanja medicinske zaštite građanima Ruske Federacije koji žive na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije za odgovarajuću godinu ne predviđa takve troškove. Odlukom Vrhovnog arbitražnog suda Ruske Federacije od 23. januara 2014. godine N VAS-18262/13 instituciji je odbijena revizija ovog rješenja.

Slično kršenje razmatrano je u Rezoluciji Federalne antimonopolske službe regije Sjeverni Kazahstan od 1. oktobra 2012. N A22-1961/2011. Teritorijalni program koji je bio na snazi ​​u posmatranom periodu na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije sadržao je spiskove bolesti, vrste medicinske zaštite i medicinske ustanove uključeni u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i finansirani iz sredstava republičkog budžeta. Kako proizilazi iz utvrđenog programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, troškovi stručnog osposobljavanja i dokvalifikacije kadrova treba da se vrše na teret republičkog budžeta, a medicinske i druge usluge koje se pružaju u patološko-anatomskim biroima (kancelarijama) obavljaju se na teret sredstava republičkog budžeta. republički i lokalni budžeti.

Prema odjeljku III i IV navedenog programa, pregledana zdravstvena ustanova uvrštena je kako na listu ustanova uključenih u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja, tako i na listu ustanova koje se finansiraju iz republičkog budžeta.

FAS Sjeverno-Kazahstanske regije utvrdio je da medicinske usluge patologa, u skladu sa navedenim programom teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, ne podliježu finansiranju iz fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja. S obzirom na to da je isplata zarade patologu takođe finansirana iz republičkog budžeta, sud je došao do zaključka da troškovi uplate za usavršavanje imenovanog lekara predstavljaju zloupotrebu sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koja se vraćaju.

Kršenje primjene budžetske klasifikacije Ruske Federacije prilikom vršenja troškova obaveznog zdravstvenog osiguranja. Rješenjem Federalne antimonopolske službe od 25. marta 2014. N A12-19994/2013 razmatran je spor između Ministarstva zdravlja konstitutivnog entiteta Ruske Federacije i Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U toku inspekcijskog nadzora, Fond je utvrdio da je suprotno st. 3. čl. 50 Federalnog zakona N 326-FZ, prema državnom ugovoru za nabavku opreme za medicinska laboratorijska istraživanja, ministarstvo je, na račun obaveznog zdravstvenog osiguranja, kupilo potrošni materijal u okviru programa modernizacije zdravstvene zaštite. Podsjetimo, u skladu sa st. 1. ovog stava, sredstva predviđena budžetom Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja za finansijsku podršku regionalnih programa modernizacije zdravstvene zaštite u konstitutivnim entitetima Ruske Federacije, izdvajaju se za sljedeće namjene:

1) jačanje materijalno-tehničke baze državnih i opštinskih zdravstvenih ustanova, uključujući izgradnju i rekonstrukciju objekata kapitalna izgradnja i (ili) njihove faze, koje osiguravaju završetak izgradnje prethodno započetih objekata, velika renovacija državne i opštinske zdravstvene ustanove, nabavka medicinske opreme;

2) uvesti savremene informacione sisteme u zdravstvo u cilju stvaranja jedinstvene države informacioni sistem u oblasti zdravstvene zaštite, prelazak na polise obaveznog zdravstvenog osiguranja uniforman uzorak, uključujući i one koje obezbjeđuje federalna elektronska primjena univerzalne elektronska kartica, implementacija telemedicinskih sistema, sistema elektronsko upravljanje dokumentima i menadžment medicinska dokumentacija pacijenti u elektronskom obliku;

3) uvođenje standarda zdravstvene zaštite, povećanje dostupnosti vanbolničke medicinske zaštite, uključujući i onu koju pružaju specijalisti.

Kako su naveli predstavnici FFOMS-a, kupljeni potrošni materijal se ne može prepoznati kao medicinska oprema, jer ne pripada šifri 3311000 „Medicinska i hirurška oprema, ortopedski uređaji“ OK 004-93, pa stoga nisu uključeni u listu utvrđenu čl. 3 čl. 50 Federalnog zakona N 326-FZ.

Ministarstvo zdravlja konstitutivnog entiteta Ruske Federacije primilo je sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja za implementaciju programa modernizacije zdravstvene zaštite, što se ogleda u članu 310 „Povećanje troškova osnovnih sredstava“ KOSGU-a.

Potrošni materijal nabavljen iz izdvojenih sredstava (hemijski reagensi, laboratorijsko stakleno posuđe). materijalne rezerve jer imaju rok korisna upotreba manje od 12 mjeseci, a na osnovu tačke 118. Uputstva br.<1>podliježu računovodstvu na računu 105 06 “Ostale zalihe”.

Tako je sud potvrdio zaključak fonda da je ministarstvo počinilo prekršaj u vidu zloupotrebe sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Kupovina potrošnog materijala koji se ne koristi u medicinskoj djelatnosti. Kao što je već napomenuto, jedna od garancija koja osigurava kako striktno ciljano korištenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, tako i uvažavanje prava i interesa zdravstvene organizacije, fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja i osiguravača, jeste utvrđivanje tarifa za plaćanje zdravstvenu njegu u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa tarifnom strukturom federalnog zakona N 326-FZ. Navedena tarifa uključuje listu troškova medicinskih organizacija koje imaju u vezi sa pružanjem medicinske njege u okviru programa obaveznog zdravstvenog osiguranja (član 30, dio 7, član 35 Federalnog zakona N 326-FZ). Dakle, kako su arbitri naveli u Rezoluciji Federalne antimonopolske službe Moskovske oblasti od 30. aprila 2014. N A41-38789/13, nabavka tečnog tehničkog kiseonika od strane zdravstvene ustanove o trošku fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja je njihova zloupotreba. Ovaj zaključak se zasniva na činjenici da je kiseonik uključen u Državni registar lijekove i kupljene od dobavljača licenciranog za njihovu proizvodnju. Kupovina tehničkog kiseonika jasno je u suprotnosti sa dozvoljenim svrhama njegovog korišćenja u medicinskim delatnostima, što znači da se ne može smatrati namenskim korišćenjem sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Isplata zarada zaposlenima u apotekama putem sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Suština povrede koja je pred sudom bila je sljedeća. TFOMS je izvršio dokumentarnu reviziju korišćenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za plaćanje medicinske usluge obezbjeđuje zdravstvena ustanova u okviru programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja. Tokom revizije otkrivena je zloupotreba sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koja se izrazila u izdavanju zarada sa vremenskim razgraničenjem zaposlenima u bolničkoj apoteci na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Budući da ovi troškovi nisu u skladu sa odredbama teritorijalnog programa državnih garancija besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima Ruske Federacije koji žive u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, ustanovi je naloženo da obnovi sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja utrošena za druge svrhe.

UO FAS-a u Rešenjem broj F09-8757/11 od 11.01.2012.godine, osnovano je naznačio da apotekarska organizacija, uključujući i strukturnu jedinicu zdravstvene ustanove, obavlja farmaceutsku delatnost, odnosno poslove u oblasti prometa lekova, uključujući veleprodaju, trgovina na malo lijekove i njihovu proizvodnju. U ovom slučaju, pod ljekarničkom organizacijom se podrazumijeva organizacija, strukturna jedinica medicinske organizacije koja obavlja trgovinu na malo lijekovima, njihovo skladištenje, proizvodnju i izdavanje za medicinsku upotrebu.

Arbitri su napomenuli da obezbjeđivanje lijekova građanima u okviru teritorijalnog programa podrazumijeva nabavku lijekova od strane medicinskih organizacija kako bi ih besplatno obezbijedili prilikom pružanja medicinske pomoći građanima, dok apoteka zdravstvene ustanove izdaje lijekove. Djelatnost apoteka se ne odnosi na medicinske djelatnosti, odnosno na djelatnosti koje su direktno usmjerene na pružanje medicinskih usluga. Pod takvim okolnostima, sud je odbio da udovolji navedenim zahtjevima zdravstvene ustanove da se poništi recept TFOMS.

Protuzakonito je privlačenje ličnih sredstava od građana koji su osigurani na obavezno zdravstveno osiguranje prilikom pružanja zdravstvene zaštite u okviru teritorijalnog programa. Prema paragrafima. “b” klauzula 1 dio 1 čl. 16 Federalnog zakona N 326-FZ, osigurana lica imaju pravo na besplatnu medicinsku pomoć koju pružaju medicinske organizacije u slučaju hitnog slučaja. osigurani slučaj na teritoriji subjekta Ruske Federacije u kojem je izdata polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja, u obimu utvrđenom teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Teritorijalni programi državnih garancija besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima konstitutivnih entiteta Ruske Federacije odobravaju listu vrsta medicinske zaštite koja se pruža besplatno. Ova lista uključuje primarnu zdravstvenu zaštitu, koja uključuje, posebno, aktivnosti na prevenciji, dijagnostici i liječenju bolesti. Primarna zdravstvena zaštita se pruža ambulantno iu dnevnoj bolnici.

Uvidom u Republičkoj bolnici TFOMS utvrđeno je da su građani za gotovinu nabavljali lijekove „Gadovist“ i „Omnipak“, koji po farmakološkoj grupi i farmakološkom djelovanju spadaju u kontrastne dijagnostičke lijekove koji se koriste isključivo u dijagnostičke svrhe, tj. prekršaj.

Kako su arbitri naveli u Rezoluciji FAS-a VSO od 1. jula 2014. N A58-5989/2013, bolnica je dužna da u okviru pružanja usluga dijagnostike bolesti kao sastavnog dela primarne zdravstvene zaštite, bez naknade obezbedi dijagnostičke lekove. pruža se u ambulantnim uslovima. S tim u vezi, Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja je pravosnažno naložio bolnici da građanima koji su svojim novcem kupili lijekove nadoknadi neopravdano potrošene iznose.

Rješenjem od 25. marta 2014. godine N A78-4168/2013, sud istog okruga je razmatrao spor između bolnice i Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja u vezi naplate naknade od pacijenata za operaciju prilikom pružanja medicinske njege koja se pruža po zakonu. program državne garancije. Kako su napomenuli arbitri, iz ukupnosti odredbi 1. dijela čl. 11, stav 1, dio 3, čl. 80 Federalni zakon N 323-FZ<2>proizilazi da prilikom pružanja medicinske zaštite u okviru teritorijalnih programa državnih garancija, pružanje zdravstvene zaštite ne podliježe plaćanju na teret lična sredstva građani:

— pružanje medicinskih usluga;

- svrha i primjena lijekovi uvršteni na listu vitalnih i esencijalnih lijekova, medicinskih sredstava, komponenti krvi, medicinske ishrane, uključujući specijalizirane proizvode medicinske ishrane, iz medicinskih razloga u skladu sa standardima zdravstvene zaštite.

Dakle, izdani nalog TFOMS-a u skladu je sa zahtjevima zakonodavstva Ruske Federacije.

U zaključku napominjemo da za korištenje sredstava dobijenih za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite po obaveznom zdravstvenom osiguranju, zdravstvene ustanove plaćaju novčanu kaznu od 10% od iznosa svoje nenamjenske upotrebe. Pored toga, moraćete da platite kaznu u iznosu od 1/300 stope refinansiranja Banke Rusije na snazi ​​na dan izricanja sankcija na iznos zloupotrebe ovih sredstava.

Sredstva koja se koriste za druge namjene moraju se prenijeti u budžet TFOMS-a u roku od 10 radnih dana od dana kada TFOMS podnese odgovarajući zahtjev (klauzula 9, član 39 Federalnog zakona br. 326-FZ).

U slučaju da medicinska ustanova ne poštuje zahtjeve TFOMS-a za povraćaj (povraćaj) sredstava, uključujući ona koja se koriste u druge svrhe, i (ili) plaćanje kazni, penala, TFOMS može proslijediti relevantne informacije i inspekcijski materijal organima za sprovođenje zakona i pravosudnim organima da počinioce privedu pravdi.

Dostupnost rekao tačno takođe ne isključuje pravo da se na sudu zahteva da se medicinska organizacija smatra odgovornom u obliku novčane kazne predviđene delom 9 čl. 39 Federalnog zakona N 326-FZ (Rezolucija Federalne antimonopolske službe Federalne antimonopolske službe od 14. aprila 2014. N A75-3259/2013).

Za pružanje lečenja i preventivne zaštite (medicinskih usluga) u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja između društva za zdravstveno osiguranje i zdravstvene ustanove zaključuje se ugovor, čiji standardni obrazac odobrava direktor Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja u dogovoru sa načelnika Federalne službe za nadzor djelatnosti osiguranja, a predstavlja aneks Modela pravila obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu sa ugovorom, zdravstvena ustanova se obavezuje da će pružati lečenje i preventivnu zaštitu u skladu sa teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja i vrstama delatnosti koje su joj dozvoljene, čiji je spisak sastavni deo ugovora.

U ovom slučaju, važni uslovi ugovora su sljedeći:

    zdravstvena ustanova je dužna obavijestiti osiguranika da je medicinska njega koja se pruža po ovom ugovoru za njih besplatna;

    Ukoliko je nemoguće pružiti zdravstvenu njegu ugovorenog tipa, obima i/ili standarda, zdravstvena ustanova je dužna, o svom trošku, osigurati osiguraniku takvu njegu u drugoj ustanovi ili uključivanjem odgovarajućeg specijaliste, o čemu je obavijestio osiguravatelja o ovome.

Osiguravač se obavezuje da će građanima kojima je izdao polisu osiguranja platiti pruženu medicinsku pomoć, prema utvrđene tarife u skladu sa važećom procedurom plaćanja zdravstvene zaštite u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Osiguravač inspekcijskim nadzorom prati usklađenost njege koju pruža medicinska ustanova sa zahtjevima ugovora i odobrenim standardima kvaliteta medicinske zaštite (protokoli upravljanja pacijentima).

Kao medicinska ustanova, tj. Proizvođač medicinskih usluga u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja mogu biti ne samo zdravstvene ustanove, već i istraživački i medicinski instituti, druge ustanove koje pružaju zdravstvenu zaštitu, kao i lica koja obavljaju zdravstvenu djelatnost, pojedinačno i kolektivno (član 2. Zakona ).

U slučaju kršenja uslova ugovora od strane osiguravača (neblagovremeno i/ili nepotpuno finansiranje) ili od strane zdravstvene ustanove (pružanje), predviđene su ekonomske sankcije.

Prekršaji od strane zdravstvenih ustanova mogu biti sljedeće prirode:

    pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajućeg obima i kvaliteta, što je potvrđeno nalazom pregleda;

    kršenje zakonom utvrđenih prava građana (pacijenata);

    kršenje programa državne garancije za pružanje besplatne zdravstvene zaštite građanima;

    fakture (fakture-registri) koje nisu dostavljene na vrijeme na isplatu osiguravaču;

    nepravilno izvršenje faktura (faktura-registar);

    pokušaj raskida Ugovora bez poštovanja odgovarajuće procedure;

    kršenje procedure korišćenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (zloupotreba i/ili neracionalno korišćenje sredstava).

Pravna osnova za izradu i odobrenje TPGG

U uslovima političkog i ekonomske reforme U zemlji su se dosadašnje metode upravljanja zdravstvom pokazale kao neprihvatljive. Tokom prve polovine 90-ih godina prošlog vijeka, prema brojnim autorima, efektivnost menadžmenta u zdravstvu bila je izuzetno niska. To je dovelo do odlaska iz zajednički principi planiranje, nesprovođenje odredbi federalne politike u regionima, značajna međuteritorijalna diferencijacija u dostupnosti i kvalitetu pojedinih vidova zdravstvene zaštite povezana sa neravnotežama u njenom planiranju i finansiranju.

Potreba za obnavljanjem sistema upravljanja zdravstvom zasnovanog na savremenim principima ogleda se u „Konceptu razvoja zdravstva i medicinske nauke“, odobrenom Uredbom Vlade Ruske Federacije od 5. novembra 1997. godine. (u daljem tekstu Koncept). Jedan od prvih dokumenata koji je imao za cilj implementaciju odredbi Koncepta bio je Program državnih garancija za pružanje besplatne medicinske zaštite građanima Ruske Federacije, odobren Uredbom Vlade Ruske Federacije od 11. septembra 1998. godine. br. 1096. U skladu sa njim, obnova upravljanja industrijom treba da se vrši na osnovu jedinstvenih principa planiranja. Ovom uredbom Vlade Ruske Federacije preporučeno je da izvršna vlast konstitutivnih entiteta Ruske Federacije odobre TPGT. Dakle, počevši od 1998. Medicinska zaštita, koja se finansira iz budžeta različitih nivoa i fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja, pruža se u Ruskoj Federaciji u okviru FSPG i TPGG.


Prava i obaveze organizacija zdravstvenog osiguranja utvrđuju se u skladu sa ugovorima o finansijsku sigurnost Obavezno zdravstveno osiguranje i za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Ugovorom o finansijskoj podršci za obavezno zdravstveno osiguranje, organizacija za zdravstveno osiguranje se obavezuje da će zdravstveno osiguranje pruženu osiguranim licima u skladu sa uslovima utvrđenim teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, plaćati na teret ciljanih sredstava.
Ugovor o finansijskoj podršci za obavezno zdravstveno osiguranje mora sadržavati odredbe koje predviđaju sljedeće odgovornosti organizacije za zdravstveno osiguranje:
- registracija, preregistracija, izdavanje polise obaveznog zdravstvenog osiguranja;
- vođenje evidencije osiguranih lica, polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja koje su im izdate, kao i osiguranje evidentiranja i sigurnosti informacija dobijenih od zdravstvenih organizacija u skladu sa procedurom za vođenje personalizovane evidencije koju utvrđuje ovlašćeni savezni organ izvršna vlast;
- prikupljanje, obrada personalizovane evidencije podataka o osiguranim licima i personalizovane evidencije podataka o zdravstvenoj zaštiti osiguranih lica, obezbeđivanje njihove sigurnosti i poverljivosti, razmena ovih podataka između subjekata obaveznog zdravstvenog osiguranja i učesnika obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim Savezni zakon;
- obavještavanje osiguranika o vrstama, kvalitetu i uslovima za pružanje zdravstvene zaštite od strane zdravstvenih organizacija, o utvrđenim povredama u pružanju zdravstvene zaštite, o njihovom pravu na izbor zdravstvene organizacije, o potrebi podnošenja zahtjeva za polisu zdravstvenog osiguranja, kao i o odgovornostima osiguranika u skladu sa ovim saveznim zakonom;
- razmatranje žalbi i pritužbi građana, sprovođenje aktivnosti zaštite prava i legitimnih interesa osiguranika na način utvrđen zakonodavstvom Ruske Federacije.
Ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja zaključuje se između medicinske organizacije upisane u registar zdravstvenih organizacija koje učestvuju u realizaciji programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja i kojom odlukom komisije za razvojem teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, obim zdravstvene zaštite koja se plaća utvrđuje se na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, a od strane zdravstvene organizacije osiguranja koja učestvuje u realizaciji programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja mora sadržavati odredbe koje predviđaju sljedeće odgovornosti organizacije za zdravstveno osiguranje:
1) pribavljanje od medicinskih organizacija podataka neophodnih za praćenje ispunjenosti uslova za pružanje zdravstvene zaštite osiguranim licima, podataka o radnom vremenu, vrsti pružene medicinske zaštite i drugih podataka u obimu i na način utvrđen ugovorom za obezbjeđivanje i plaćanje obaveznog zdravstvenog osiguranja, obezbjeđivanje njihove povjerljivosti i sigurnosti, kao i provjera njihove tačnosti;
2) organizovanje pružanja zdravstvene zaštite osiguranom licu u drugoj zdravstvenoj organizaciji u slučaju da zdravstvena organizacija izgubi pravo na obavljanje medicinske delatnosti;
3) davanje podataka o osiguranom licu i o pruženoj medicinskoj zaštiti, neophodnih za praćenje obima, vremena i kvaliteta pružene medicinske zaštite, o radnom vremenu ove organizacije i vrstama zdravstvene zaštite koja se pruža.

FUNKCIJE ORGANIZACIJA ZA MEDICINSKO OSIGURANJE U OBLASTI usaglašenosti
Organizacija za zdravstveno osiguranje vrši svoja ovlaštenja u skladu sa ugovorom o finansijskoj podršci za obavezno zdravstveno osiguranje zaključenim između teritorijalni fond i društvo za zdravstveno osiguranje. Organizacije za zdravstveno osiguranje nemaju pravo da obavljaju druge poslove osim obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Organizacije za zdravstveno osiguranje vode odvojeno računovodstvo za transakcije sa fondovima obaveznog zdravstvenog osiguranja i fondovima dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Organizacije zdravstvenog osiguranja vode posebne evidencije sopstvenih sredstava i fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja namijenjeni plaćanju zdravstvene zaštite. Sredstva namijenjena za plaćanje medicinske njege i koje prima zdravstveno osiguranje su ciljano finansiranje.

Organizacije za zdravstveno osiguranje obavljaju svoju djelatnost u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja na osnovu ugovora o finansijskoj podršci obaveznom zdravstvenom osiguranju, ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, zaključenog između organizacije za zdravstveno osiguranje i medicinska organizacija. Organizacije za zdravstveno osiguranje su odgovorne za obaveze koje proizilaze iz ugovora zaključenih u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije i uslovima ovih ugovora. Osiguravajuće medicinske organizacije objavljuju na svojim službenim web stranicama na internetu, objavljuju u medijima ili na druge načine obavještavaju osiguranike. predviđeno zakonom Ruska Federacija na način informisanja o svojim aktivnostima, sastavu osnivača (učesnici, dioničari), finansijski rezultati aktivnosti, radno iskustvo, broj osiguranika, medicinske organizacije koje djeluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, vrste, kvalitet i uslovi za pružanje zdravstvene zaštite, povrede utvrđene na osnovu zahtjeva od osiguranika u pružanju zdravstvene zaštite, prava građana iz oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući pravo izbora ili zamjene organizacije za zdravstveno osiguranje, zdravstvene organizacije, postupak pribavljanja polise obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i obaveze osiguranika u skladu sa ovim saveznim zakonom.

Osiguravajuća medicinska organizacija upisuje se u registar organizacija zdravstvenog osiguranja koje posluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja na osnovu obavještenja koje je poslala teritorijalnom fondu prije 1. septembra godine koja prethodi godini u kojoj zdravstveno osiguranje namjerava da posluje u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ako na teritoriji konstitutivnih entiteta Ruske Federacije ne postoje organizacije za zdravstveno osiguranje koje su uključene u registar organizacija za zdravstveno osiguranje, njihova ovlaštenja vrši teritorijalni fond do dana početka aktivnosti organizacija zdravstvenog osiguranja uključenih u registar organizacija za zdravstveno osiguranje. počinju organizacije zdravstvenog osiguranja.